주목받은 '사회적요구도 알고리즘' 허수
콜린알포 급여적정 재평가 헤집어보기(1)
처음부터 선택지는 둘 중 하나였다. 100/50이냐, 100/80이냐. 콜린알포세레이트의 급여적정성 가르마를 탄 심사평가원 약제급여평가위원회 사후평가소위원회는 치매질환 외에 다른 질환에 사용할 경우 선별급여를 적용하도록 하고, 본인부담률은 약제급여평가위원회에서 정하도록 했다.
이 때 이미 방향은 약제 선별급여 범주 중 '임상적 유용성이 불명확하나 사회적 요구도가 높은 경우'로 결정됐었던 것이다. 다시 말해 11일 열린 약평위는 실질적으로는 100/50과 100/80 중에서 양자택일하는 역할을 맡았다.
이 과정에서 생소한 심사평가원의 '사회적 요구도 알고리즘'이 주목받았는데, 실제 약평위 적용에서는 '사회적 요구도 알고리즘'은 허수였다. 사후평가소위에서 치매 외 질환에 대해 선별급여를 적용하도록 가르마를 탄 것 자체가 사회적 요구도가 높다는 걸 전제로 했기 때문이다.
정리하면 콜린알포세레이트는 사후평가소위 단계에서 치매관련 질환은 급여 현행유지, 나머지 질환은 선별급여로 방향을 잡으면서 나머지 질환은 '임상적 유용성이 불명확하나 사회적 요구도가 높은 경우'로 결론냈던 것이고, 관련 고시에 따라 약평위에서 100/50과 100/80 중 하나를 선택하도록 두 가지 경우의 수를 줬던 것이다.
그렇다면 약평위는 평가를 어떻게 했을까. 관련 고시는 '임상적 유용성(치료효과성), 비용효과성, 대체가능성과 사회적 요구도 등을 종합적으로 평가해 요양급여 적용 및 본인부담률을 결정한다'고 정하고 있다.
약평위는 이 평가척도에 따라 콜린알포세레이트 선별급여 본인부담률을 결정했는데, 이 과정에서 동원되는 건 '○, X, △'다. 말그대로 '○, X'는 '있다', '없다'를 의미하고, '△'는 애매하다는 의미다.
콜린알포세레이트의 치매 외 다른 질환의 경우 임상적 유용성 '△', 대체가능약제 유무 '○', 비용효과성 'X', 사회적요구도 '○'로 평가된 것으로 알려졌다.
여기서 선택지인 100/50과 100/80이 갈린 건 대체가능약제 유무였다. 약평위 관계자는 "대체가능약제가 없었으면 100/50이 될 수도 있었는데, 대체가능약제가 있어서 100/80으로 정해졌다. 사후평가소위 등의 과정을 거치면서 임상전문가들은 줄곧 콜린알포세레이트가 급여에서 제외되거나 본인부담률이 100/80으로 높게 설정될 경우 다른 대체가능약제로 스위치 될 것이라는 우려를 표명했다. 임상현장에서는 전문가들이 치매 외 다른 질환의 경우 대체처방할 약제가 있다고 보고 있었던 것이고, 이는 종합평가에서도 그대로 반영됐다"고 설명했다.
다시 말해 치매 외 질환인 뇌대사관련 질환 등에서 콜린알포세레이트를 대체할 약제가 없었다면 100/50 선별급여가 될 수도 있었다는 얘기다.
한편 '사회적요구도 알고리즘'은 이번 콜린알포세레이트 급여적정성 재평가에서 새로 등장한 개념은 아닌 것으로 확인됐다. 약평위 관계자는 "(엑스탄디캡슐 등) 약제 선별급여를 처음 결정할 때부터 활용돼 온 것"이라고 했다.
