위험분담계약(RSA) 약제 급여 확대 시 추가 적응증의 위험분담제 직용대상여부와 상관없이 비용효과성을 입증하도록 하는 건 신약의 가치를 절하시키는 평가방식이고, 이로 인해 급여확대가 지체되거나 어려워지면 환자의 신약접근성을 약화시키는 결과를 초래할 것이라는 주장이 제기됐다.

대안으로는 적응증별로 실제가격을 산출해 약제 표시가격은 동일하게 유지하면서, 이를 기준으로 환급률을 달리 정할 필요가 있다는 제안이 나왔다.  

글로벌의약산업협회(KRPIA)는 '신약 등 협상약제의 세부평가기준 개정안'에 대해 이 같이 의견을 제시했다. 앞서 심사평가원은 경제성평가 자료제출 면제 약제 관련 규정을 위험분담제도(RSA)에 통합 조정하고, RSA 약제 평가기준 등을 손질한 개정안에 대해 지난 11일까지 80일간 의견을 들었었다.

이에 대해 KRPIA는 RSA 약제 추가 적응증 비용효과성 입증, 경제성평가자료 제출생략 약제(경평면제) 중 항생제의 범위, 위험분담약제 재평가, 위험분담약제 실제가 및 표시가, 경평면제 약제 계약 유형, 외국조정평균가 등 6개 항목에 대한 문제점을 지적하고, 심사평가원 측에 개선 건의했다.

RSA 약제 추가 적응증 비용효과성 입증=현재는 확대대상 적응증이 위험분담제 적용대상에 해당하는 경우 공단과 협상을 통해 상한가격 및 환급율을 조정한다. 개정안은 이와 달리 추가 적응증이 위험분담제 적용대상인지 여부와 상관없이 비용효과성(투약비용비교 또는 경제성평가)을 입증하도록 돼 있다.

이에 대해 KRPIA는 "확대대상 적응증이 위험분담제의 적용대상에 해당될 경우 반드시 비용 효과성 입증이 아닌 공단 협상을 통한 계약 유형 및 상한금액의 조정 등으로 환자 접근성이 우선시 될 수 있도록 하고, 비용효과성 검토는 개별 사안에 따라 고려 가능하도록 적용의 유연성이 고려돼야 한다"고 주장했다.

덧붙여 "추가 적응증에 대한 비용효과성 제출에 따른 심평원/공단의 각 부서별 기능과 검토사항, 절차의 명확화가 필요하다. 서로 다른 위원회와 부서 등에서 중복적으로 재정 및 비용효과성 등을 검토하는 것은 환자 접근성 지연을 초래할 가능성이 매우 높다"고 지적했다.

KRPIA는 또 "위험분담약제 급여확대 시 적응증별 비용효과성 입증을 필수요건으로 하면서, 적응증별 구분없이 가장 낮은 가격을 최종 단일 가격으로 하게 되면 신약의 가치를 절하시키는 평가 방식에 다름 아니다"라고 주장했다.

대안으로는 '적응증별 비용효과적인 가격'을 제안했다. KRPIA는 "적응증별로 약제의 가격이 결정된다면 비용효과성 평가기준의 일관성과 최종 금액에 대한 예측 가능성을 제고할 수 있다. 표시가는 동일하되, 각 적응증별 비용효과적인 실제가격을 기준으로 적응증별 환급율을 달리 계약하면 비용효과성을 유지하면서 환자 접근성을 개선해 중증 및 희귀질환치료제의 보장성 확대에도 긍정적인 영향을 미칠 수 있을 것"이라고 했다.

KRPIA는 "만약 국내 급여 체계상 다수의 적응증을 가진 약제에 대해 적응증별로 상한금액이나 환급율을 적용하는 게 어렵다면 위험분담제 약제의 적응증별 환자 수 또는 사용량으로 가중을 둔 '다수 적응증별 가중평균가'를 우선적으로 적용하는 것도 고려할 수 있을 것"이라고 했다.

그러면서 "현재도 복수 적응증을 가진 신약의 약가협상생략 기준금액 판단 시 각 적응증별 대체약제 가중평균가를 계산해 적용하는 점을 고려하면 현행 약가제도에서 크게 벗어나지 않는 방법"이라고 주장했다.

경평생략약제 중 항생제 범위=개정안은 경평생략약제에 국가필수의약품 중 결핵치료제, 항생제, 응급해독제를 추가하기로 했는데, 항생제 범위를 '항균제'로 제한하고 있다.

이에 대해 KRPIA는 "개정안이 경평면제 확대대상 약제 전제조건으로 국가필수의약품을 명시한 건 국민의 건강권을 위해 꼭 필요한 의약품에 한해 제도를 적용하겠다는 의도로 보인다"고 풀이했다.

그러면서 "코로나19 등 새로운 바이러스 및 감염원에 대한 위협에 신속하게 대응하고 국민의 건강을 적절히 지켜내는 등 제도의 취지를 충분히 살릴 수 있도록 항생제의 범위를 세균, 바이러스, 곰팡이 등의 여러 감염원 치료제를 포함하는 항미생물제(antimicrobials)나 항감염제(anti-infectives)인 항병원생물성의약품으로 확대할 필요가 있다"고 했다.

위험분담약제 재평가=개정안은 계약기간 만료 전 재평가를 위해 계약 만료 1년 전 임상적 유용성, 비용효과성 등에 대한 자료를 제출하도록 하고, 심사평가원이 이를 계약 만료 6개월 이전까지 평가해 위원회에 상정하도록 정하고 있다. 또 급여기준 확대 시점 등을 고려해 재평가 수행여부를 판단할 수 있는 근거를 마련했는데, 정확한 확대 시점 등에 대한 기준 없이 약제별로 다르게 적용할 수 있도록 했다.

이에 대해 KRPIA는 "최초 등재 시 불확실성으로 인해 임상적 유용성(3상/근거생산 조건부), 비용효과성 추가 입증 등의 계약 조건이 추가된 경우 해당 조건에 따라 심사평가원의 재평가를 거치되, 조건이 없는 경우에는 부가적인 평가 없이 공단과 협상을 통해 재계약 또는 계약 만료 절차를 진행할 필요가 있다"고 했다.

또 "급여확대가 이루어진 위험분담제 적용 약제의 경우 불필요한 행정적 낭비를 막기 위해 기준 확대 시점이 계약 만료일 기준 2년 이내일 경우(등재후 3년 이후) 재평가를 생략할 수 있도록 기준을 명확히 해야 한다"고 했다.

위험분담약제 실제가와 표시가=KRPIA는 "개정안에서 여러 차례 '비용-효과적인 가격'이라는 표현이 나오는데, 규정의 취지와 심사평가원이 간담회에서 설명한대로라면 비용-효과적인 가격은 경제성평가자료 제출 생략 가능 약제의 경우 A7 조정 최저가, 후발약제의 경우 선발약제보다 낮은 가격을 의미하고, 표시가의 경우 A7 조정 평균가가 상한선이 될 것으로 해석할 수 있다"고 설명했다.

그러면서 "기존 경평면제 약제는 임상적 필요도가 높은 약제이지만 근거 생산이 어려워 비용-효과성 입증이 불가한 약제들을 급여할 수 있도록 마련한 제도로 급여가격 기준을 A7 조정 최저가로 설정했었다. 이런 최저선은 향후에도 유지될 필요가 있다"고 했다.

KRPIA는 "따라서 모호한 문구를 '외국 7개국의 국가별 조정가 중 최저가를 경제성 있는 가격으로 해 급여의 적정성을 판단(한다)' 등과 같이 명확한 문구로 대체해 불필요한 논란을 사전에 방지할 필요가 있다"고 했다.

이어 "환급형을 적용할 경우 추가적인 건강보험 재정에 미치는 영향이 없으며 오히려 부가세 등의 행정 비용을 제약사가 부담하면서까지 위험분담안을 제시하는 것이므로 환자의 접근성을 최대로 보장하고자 한 제도 개정 취지에 맞춰 표시가격은 A7 조정최고가까지 설정할 수 있도록 해 규정 개정의 목적이 충분히 달성되도록 해야 한다"고 했다.

KRPIA는 아울러 "후발약제의 경우 비용효과적인 가격이 선발약제보다 낮은 가격을 의미한다는 심평원의 간담회 설명은 약제의 가치를 전혀 고려하지 않은 판단 기준"이라면서 "후발 약제의 경우 선발 약제보다 임상적 효과 및 안전성 등의 측면에서 개선된 가치가 있을 수 있는데 후발 약제라는 이유만으로 무조건 낮은 가격이 비용 효과적이라는 기준은 비용효과성 판단의 가장 기초적인 가치를 인정하지 않는 것이다. 선발 약제와 후발 약제의 임상적 효과 및 안전성 등을 고려해 실제가격을 결정해야 한다"고 했다.  

경평면제 약제 계약 유형=개정안은 총액제한형과 환급형을 모두 적용하고 비용효과적인 가격으로 결정신청한 경우에 한해 환급형을 적용하지 않는 것으로 규정하고 있다.

KRPIA는 "이는 적용할 수 있는 위험분담 유형을 총액제한형과 환급형으로 제한함으로써 기타 유형을 활용해 급여를 적용하고 환자의 접근성을 확보할 수 있는 가능성을 제한할 우려가 있다. 또 위험분담약제는 선발약제의 계약만료에 상관없이 후발약제가 위험분담제를 적용할 수 있도록 했지만, 경평면제 약제의 경우 선발약제의 계약기간 동안에 한해 신청할 수 있도록 한 건 문제가 있다"고 했다. 

KRPIA는 따라서 "경평면제 약제는 비용효과성 입증이 힘들 뿐 아니라 약제 자체가 일반 약제와는 다른 특이한 성격을 가지고 있는 경우가 많아 제한적인 위험분담 유형을 적용할 경우 환자의 접근성을 충분히 확보하지 못하게 될 가능성이 있으므로 행정 절차의 간소화보다 환자의 접근성을 우선해 기존 4가지 유형 및 ' Outcome Based RSA' 등 제약사에서 제시하는 다양한 유형의 계약이 가능할 수 있도록 제도를 유연하게 운영할 필요가 있다"고 했다.

또 "환자의 신약 접근성을 우선적으로 고려해 선발약제의 계약만료와 관계 없이 후발약제의 위험분담제 적용을 가능하게 한 제도의 취지가 충분히 반영될 수 있도록 경평면제 약제의 후발약제에도 선발약제의 계약기간에 상관없이 신청 가능하도록 개정돼야 한다"고 했다.

KRPIA는 여기다 "이번 개정안에 포함된 결핵치료제, 항생제, 응급해독제의 경우 기존 경평면제 약제인 암, 희귀질환 치료제들과는 대상 환자 및 치료 방법에 차이가 있다는 점을 고려해 총액제한형만 적용하는 게 합당해 보인다"고 했다.

가령 중증감염에 쓰는 항생제의 경우 투약기간이 짧고 투약 기간 중에도 원인균에 따라 약제를 수시로 변경하기 때문에 수개월에서 수년을 치료하게 되는 암 또는 희귀질환 치료제 기준을 그대로 적용하는 건 현실적으로 불가하고, 상대적으로 낮은 치료비용 및 환급금액을 고려하면 환급으로 인한 불필요한 행정력 투입이 예상된다고 설명했다.

외국조정평균가=KRPIA는 "이번 개정안에서 외국조정평균가는 제외국에서 공적 급여 또는 이에 준해 급여되고 있는 약제만 참조한다는 문구가 포함돼 있고, 업계와 간담회에서는 공적 급여 여부와 약가 참조는 별도의 출처에서 확인할 수 있다고 했지만 여전히 해석의 차이가 존재할 수 있는 가능성이 있다"고 지적했다.

또 "공장도출하가 산출 방법 등에 대한 검토내용은 개정안에 반영되지 않아 향후 추가 개정 여지가 있을 것으로 보인다"고 했다.

KRPIA는 따라서 "프랑스, 스위스, 미국의 경우 급여 여부는 '급여 여부 확인 사이트'에서 확인하고, 약가는 '인정 자료원'에서 확인한다는 내용을 명확히 본문에 명시할 필요가 있으며, '급여 여부 확인 사이트' 역시 현행 '인정자료원' 표에 정확한 확인 경로를 표기해 해석 차이를 최소화 할 필요가 있다"고 했다.

또 "'인정자료원'의 약가확인사이트가 변경된 경우 기존 인정자료원 내용도 함께 고려돼야 하며, 인정자료원에서 확인되는 금액이 이미 공장도출하가격인 경우 사이트 확인 가격 그대로를 인정해 환율, 부가가치세, 유통거래폭을 가산한 약가를 참조해야 한다"고 했다.

KRPIA는 특히 "영국 BNF 가격 및 Vidal에 기재돼 있는 가격은 부가가치세, 전문 수수료 및 기타 간접비를 고려하지 않은 가격이므로 외국조정평균가 산출 방법에서 제시하고 있는 책자금액의 65%를 적용하는 경우 조정평균가가 불합리하게 낮아지게 되는 등 인정자료원 별로 추가로 고려해야 하는 문제점들이 있다"면서 "향후 협회에서 제출한 제외국 약가 참조 기준 개선 방안에 대한 의견을 포함해 이에 대한 심도있는 검토가 필요하며 적극적인 소통을 통해 합리적인 기준을 마련해야 한다"고 제안했다.