정부가 실손의료보험제도를 대대적으로 손보기로 했다. 금융개혁 핵심과제로 추진된 사업으로 보건복지부, 금융위원회, 금융감독원이 머리를 맞댔다. 모토는 '착한 실손의료보험'으로 재탄생이다. 이를 통해 실손의료보험을 안정적으로 공급하고 국민 의료비 부담을 완화한다는 목표인데, 상품구조를 기본형과 3개 특약으로 분리하는 게 핵심이다.

정부는 20일 이 같은 내용의 '실손의료보험 제도개선 방안'을 발표했다.

발표내용을 보면, 먼저 획일적·포괄적 보장구조를 다양한 보장구조로 전환한다. 과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)을 특약으로 분리하는 내용이다.

'과잉진료가 심각한 진료행위'는 '특약 1~2'로 구분한다. 구체적으로 성격이 유사한 도수치료, 체외충격파 치료, 증식치료 등은 '특약 1', 수액주사 등 비급여주사제는 '특약 2' 그룹으로 묶기로 했다. 또 '불필요한 입원이 관행화된 비급여 MRI검사'는 '특약3'으로 분리한다.

특약 가입자의 도덕적 해이·역선택 방지 장치도 마련했다. 기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지하고, 특약가입에 따른 무분별한 의료이용 방지를 위해 특약 항목에 한 의료쇼핑 제어장치를 마련한다.

세부적으로는 자기부담비율을 상향 조정(20%→30%)하되, 진료행위별 1인당 청구금액·횟수 분석 결과 가입자의 95% 이상 보장이 가능한 수준으로 연간 누적 보장한도·횟수를 설정해 선량한 가입자를 보호한다.

의료서비스 이용량이 적은 소비자에 대한 인센티브도 신설한다. 직전 2년간 보험금 미청구자에 대해 차기년도 보험료 10% 이상을 할인하는 내용이다. 기존 상품과 차별화하기 위해 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용한다.

다만, 소비자가 필수적 진료를 받는데 주저하지 않도록 보험금 미청구 여부 판단 시, 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외하기로 했다.

이와 함께 실손의료보험 상품을 여타 상품에 끼워팔지 못하도록 단독화한다. 기본형, 특약 1~3으로 구성된 상품으로 판매하되, 소비자가 원하는 경우 여타 보험(암보험, 사망보험 등)을 별도 계약으로 동시 판매하는 건 허용한다.

또 사회적 요구가 큰 비급여 항목부터 코드·명칭·행위 정의 등을 단계적으로 표준화해 진료비용 공개를 지속적으로 확대 추진한다. 내년 4월부터 병원급 이상 의료기관은 모두 공개 대상이다.

공개항목은 현 52개에서 연내 100개, 내년 200개로 늘려나가기로 했다.

진료비 세부내역서에 대한 표준양식도 마련해 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용할 계획이다.

아울러 개별 보험사가 금감원에 제출한 업무보고서를 통해 계약현황, 지급보험금, 손해율 등 세분화된 통계를 집적·관리한다.

의료계 중심의 민간전문가로 구성된 보상 자문기구도 설치한다.

실손의료보험의 보험금 지급여부가 모호한 사안에 대해 의료 자문을 수행하는 중립적인 자문기구다. 보험협회 외부에 독립적인 기구로 설립하는 방안과 기존 타 위원회(손해보험 의료심사위원회 등)를 확대 개편해 활용하는 방안 등이 검토되고 있다.

이밖에 보험사기 조사·혐의병원 모니터링을 지속하고, '보험사기는 반드시 처벌된다'는 메시지 전파 등 홍보를 통한 경각심을 제고하기로 했다.

보험사기·건강보험급여 허위청구 적발 및 제재 결과 상호공유 등 보험사기 방지를 위한 공사 보험 영역의 협력도 강화한다.

정우성 기자 다른기사 보기