고장형태 및 영향분석기법인 환자 안전을 위한 FMEA(Failure Mode Effect Analysis) 방법을 도입해 응급실내 의약품 투여오류를 줄인 사례가 있어 주목된다.
인천사랑병원 QI실(연구자 김다현, 박소연)은 최근 처방이 케타민주 1.6ml 근육주사였지만 아티반 0.8ml 1M을 투약할 뻔한 사고가 발생, 동일 사건 발생시 적신호로 진행할 가능성이 있어 응급실 향정신성의약품 주사제 프로세스에 대한 FMEA를 시행, 그 결과를 공개했다.
시행에 앞서 응급실 향정신성 의약품 투여 프로세스와 밀접한 약제팀과 간호부, FMEA 전문가 QI실 직원간 다학제팀을 구성, fish bone을 통한 근접원인과 근본원인을 분석해 개선활동에 나섰다.
개선활동은 관련 부서 직원 교육과 응급실 향정약 주사제 투약 프로세스 단계별 변경 및 추가가 이뤄졌다.
여기서 투약 프로세스는 약국에 약품 수령 요청단계시 '약국에 향정약 주사제 바코드 제출해 약품수령 요청'하도록 프로세스를 변경했다. 또 향정약인수인계확인노트, 향정약 처방전, 실제 재고량 재확인 항목 추가 등 약품 불출 단계에 3가지 항목 재확인 프로세스를 추가했다.
아울러 '약 불출 이상시 선임에게 확인' 프로세스도 추가했다.
약 불출 환경도 개선했다.
같은 장소에 보관하는 '케타민주사'와 '아티반주사'의 이미지를 약품 보관장소에 부착하고 처방전과 라벨에 케타민주는 영문으로, 아티반주는 한글로 약품명 출력돼 구별되도록 했다.
이와함께 냉장고 금고내 다른 색깔의 바구니를 이용해 보관하고 투약 창구에 준수사항 부착해 절차를 누락하지 않도록 환기시켰다.
연구진은 "이같은 개선활동으로 인해 지난해 10월 이후 올해 상반기까지 동일한 유형의 환자안전사고 발생 건수는 없었다"면서 "고장유형별 발생 가능성, 심각성, 발견 가능성에 대한 점수인 RPN점수와 CI도 크게 낮아졌다"고 밝혔다.
또 "하반기에도 지속적인 모니터링을 통해 개선활동 효과를 확인할 예정"이라며 "투약 관련 환자안전사고 발생이 감소할 수 있도록 개선방법을 찾고 적용, 환자안전 문화 정책을 위한 노력이 필요하다"고 강조했다.
