하용찬 중앙대학교병원 정형외과 교수, 대한골대사학회 이사장
골다공증은 침묵의 질환이다. 눈에 보이는 증상도 없고, 전조증상도 없다. 덕분에 환자들은 정기 검진이나 치료를 소홀히 하기 쉽지만, 그에 대한 대가는 어느 날 갑자기 마주하게 되는 골절이 될 수 있다. 실제로 우리나라 50세 이상 인구의 22%가 골다공증 환자이지만 약물 치료율은 34%에 불과하고 1년 간 치료를 지속하는 비율도 33% 수준에 그치고 있다. 그 결과 2008년 이후 골다공증 골절의 발생 건수는 해마다 증가하는 양상을 보이고 있는 것이다.
그래서 골다공증은 골밀도검사 등을 통해 주기적으로 리스크를 체크하고, 가시적인 증상이 없다고 하더라도 꾸준히 관리하여 골절을 예방하는 것이 무엇보다 중요하다. 특히 50세 전 후로 유병률이 급격히 높아지기 때문에 그 연령대에서는 매년 혹은 2년 주기로 검사를 시행하는 것이 권장된다.
골다공증의 치료방법은 물론 적절한 운동과 칼슘이 풍부한 식생활 등의 생활 관리도 필요하지만, 골밀도검사를 통해 골다공증으로 진단된 환자의 경우, 반드시 전문의약품을 통한 꾸준한 약물치료가 필수적이다.
대표적인 골다공증 약제로 골흡수억제제 비스포스포네이트가 있다. 최초의 경구용 비스포스포네이트 알렌드로네이트 출시 이후 여러 비스포스포네이트가 출시되었고, 비스포스포네이트는 20년 이상 골다공증 치료에 널리 사용되어 왔다. 알렌드로네이트의 10년 장기 임상 결과와 같은 임상 데이터와 시판 후 오랜 기간 축적된 경험을 바탕으로 지금도 골다공증 치료의 대표적인 옵션으로 사용되고 있으며, 진단 후 1차 치료부터 사용이 가능하다.
최근에는 골다공증의 치료 옵션이 다양해지면서 치료의 패러다임도 조금씩 변화를 보이고 있다. RANKL의 작용을 저해하여 골흡수를 억제하는 제제부터 골형성을 촉진하는 새로운 약제까지 출시가 된 것이다. 이러한 흐름은 최신의 골다공증 진료지침에도 반영이 되어, 골절의 고위험군의 치료옵션으로 비스포스포네이트 제제와 함께 데노수맙 제제가 1차 옵션으로 권고가 되고 있고, 초고위험군의 경우 로모소주맙을 포함한 PTH제제가 추천이 되고 있다.
치료에 대한 선택의 폭이 넓어졌다는 건 물론 반가운 일이다. 하지만 의료진의 입장에서는 이전에는 크게 고려되지 않았던 ‘후속치료’라는 새로운 개념이 생겨 또 하나의 숙제를 짊어지게 된 셈이다. 특히 데노수맙과 같은 RANKL억제제는 치료기간 동안에는 우수한 골밀도 개선효과를 보이지만, 치료가 중단되는 즉시 bone turnover가 빠르게 일어나면서 골절의 위험이 급속하게 증가할 수 있기 때문이다.
글로벌 가이드라인에서는 이 같은 데노수맙 이 후의 골절 위험을 예방하고자 데노수맙의 중단 이 후에는 반드시 알렌드로네이트와 같은 BP제제로 후속치료를 시행할 것을 강조하고 있다. BP제제의 경우 약물을 끊게 되어도 잔존효과로 인해 치료 중단 후 급격한 골절 위험에 노출될 우려가 적기 때문이다.
실제로 임상에 따르면 데노수맙 중단 이후 후속치료를 하지 않은 경우, BMD 수치가 1년 이내에 치료 이전의 상태로 돌아갔다. 후속 관리가 되지 않았을 경우에는 그 간의 치료 노력이 수포로 돌아갈 수 있다는 것이다.
반면에 알렌드로네이트로 이어서 순차치료를 한 환자군은 데노수맙으로 증가된 BMD가 안정적으로 유지되었고, Bone turnover marker도 지속적으로 억제되는 효과를 보여주었다. 그렇기 때문에 데노수맙으로 치료를 시작할 경우, 후속치료에 대한 계획이 반드시 동반되어야 하며, 임의로 치료를 중단할 경우 높아지는 골절 위험에 대해 보호자와 환자들에게 충분한 설명이 필요하다. 일례로 코로나발생 초기에 환자가 다음 처방 시점에 병원을 방문하지 않아 치료가 중단되었고, 1년 뒤 그 환자를 골절환자로 다시 마주하는 사례가 있기도 하다.
이렇 듯 후속치료의 필요성에 대한 공감대는 이미 충분하지만, 실제 진료환경은 여의치가 않은 게 현실이다. 그 이유 중 하나는 우리나라 보험기준 상 T-score가 -2.5 이상이 되면 골다공증 약제의 급여가 인정되지 않기 때문이다. 데노수맙 치료로 인해 BMD score가 급여기준을 벗어난 환자의 경우 후속치료에 대한 중요성을 아무리 강조한다 하더라도 증상이 없고, 골절의 가능성을 체감할 수 없기 때문에 당장의 약가 부담으로 인해 치료를 회피하는 경우가 많다. 그런 환자들은 골절의 위험에 그대로 노출될 수밖에 없기 때문에 너무나 안타까운 실정이며, 이에 유관학회에서는 후속치료에 대한 급여기준 완화 등 현재의 보험 급여 한계를 보완하기 위해 많은 노력들을 쏟고 있다.
골다공증은 T-score가 -2.5 이상으로 호전이 되었다고 해서 치료가 끝나는 질환이 아니다. 고혈압, 당뇨처럼 지속적인 관리가 없으면 다시 악화가 되는게 당연한 질환이고 어느 순간 환자들은 골절을 통해 또 다시 이 질환을 마주하게 될 지도 모르는 일이다.
평균수명의 증가와 더불어 건강수명의 중요성도 더욱 강조되고 있다. 꾸준한 골절 예방을 통해 제약 없는 신체활동을 오랫동안 영위하기 위해서는 골다공증 관리 중요성에 대한 환자들의 인식 재고가 필요하며, 더불어 치료에 대한 장벽을 낮출 수 있도록 보험 급여 기준의 재 설정 대해서도 유관부처와 학회가 뜻을 하나로 모아야 할 때이다.
