EGFR 변이 비소세포폐암 영역에 3세대 치료제들이 급여 진입 가능성에 파란불을 켠 가운데 ALK 양성 비소세포폐암 영역에서도 3세대 약물 로비큐아(성분 롤라티닙)가 새로운 바람을 불어넣고 있어 주목된다.

2021년 국내 출시 후 1년 만에 3차 치료 급여 시장에 진입한 로비큐아는 올해 1차 치료에 적응증을 추가하면서 1세대 잴코리(성분 크리조티닙)와 2세대 알레센자(성분 알렉타닙), 알룬브릭(성분 브리가티닙)이 바꿔놓은 세대교체시기를 2세대에서 3세대로 옮겨놓기 위한 초석을 다지고 있다.

전체 폐암 영역에서 ALK는 4~5% 내외로 적은 규모에 해당하지만, 주로 젊은 30~40세대 환자들에게서 호발하고, 뇌전이 빈도가 높다는 특징 때문에 임상현장에서는 개선된 치료 효과를 보인 로비큐아의 진입 요구가 높아지고 있는 상황이다.

무엇보다 로비큐아는 1차 치료제인 잴코리와 비교한 3상 임상 CROWN연구에서 뇌전이 유무와 상관없이 질병 질행 및 사망 위험성을 70% 이상 감소시키는 결과를 보였다. 또 뇌전이가 없었던 환자에서 전이가 나타나지 않은 비율(3년) 99%를 나타냈다. 이는 곧 로비큐아 투여 시 뇌전이 발병 비율이 1%에 불과하다는 의미다. 2세대 약물에서도 높은 비율로 나타나는 '뇌전이' 부담을 획기적으로 줄이면서 기존 약물의 한계를 뛰어 넘었다는 평가를 듣는 이유이기도 하다.

로비큐아의 또 다른 강점은 아직까지 추적관찰을 진행 중인 무진행생존기간(PFS)에서도 찾아볼 수 있다. CROWN 연구에서 로비큐아는 3년 추적 결과 중앙값에 도달하지 못했다. 이것은 추가적인 연구를 통해 PFS가 더 연장될 수 있다는 의미다. 추정이지만, 의료현장에서는 로비큐아 PFS가 5년에 달할 것으로 보고 있다. 1차 치료제로 로비큐아가 사용된다면 환자들은 이 약제로 5년 동안 암이 진행하지 않는 상태로 살 수 있게 된다. 현재 2세대 약물들의 PFS는 3년 안팎을 보이고 있다.

로비큐아는 CROWN 연구에서 2세대 치료제를 1가지 이상 사용 후 투여했을 때 무진행생존기간 중앙값(mPFS) 6.6개월을 나타내, 선행적으로 썼을 때의 장기 생존이 더 늘어날 수 있다는 가능성도 열어 둔 상태다.

2세대 약물들이 가지고 있는 내성 발현과 뇌전이에 대한 부담을 줄일 수 있는 3세대 로비큐아의 등장 의미에 대해 안진석 교수(서울삼성병원 혈액종양내과)는 뉴스더보이스와 인터뷰에서 "CROWN연구에서 확인됐듯 초반 뇌전이가 없는 환자들에서 뇌전이가 발생하지 않도록 예방하는 효과는 현존하는 약제 중 가장 좋다고 말할 수 있을 정도로 탁월하다"면서 "2세대 치료제의 무진행생존기간 중앙값이 3년 내외인데, 로비큐아가 그 이상으로 무진행생존기간을 늘릴 가능성이 있다는 점, 2세대 치료제 대비 중추신경계에 대한 효과가 더 뛰어나다는 점 등이 주목할 부분"이라고 강조했다.

안 교수는 "2세대인 알렉티닙과 브리가티닙 등이 나오면서 ALK 양성 비소세포폐암은 비교적 장기 생존하는 암이 됐지만 일정시간이 지나 내성이 생기면서 병이 더 진행하는 경우가 드물지 않았다"면서 "이러한 상황에서 3세대 치료제인 로비큐아가 출시되어 1차 요법으로 승인을 받았다. 2세대와 함께 NCCN에서 1차 치료제로 권고하고 있는 시대가 됐다"고 설명했다.

현재 1세대 약물인 잴코리의 PFS(무진행생존기간 중앙값)은 약 10~12개월, 2세대 치료제는 3년 안팎을 나타내고 있다.

안진석 교수는 "로비큐아는 가장 최근 나온 약으로 임상에서 추적관찰 기간이 3년이 지났지만 아직 무진행생존기간의 중앙값에 도달하지 못했다"면서 "개인적인 의견이지만 아마 5년 내외가 되지 않을까 예상해보고 있다. 만약 생존기간을 크게 개선시킨다면 1차 치료로도 추천되고 사용할 수 있지 않을까 예상한다"고 말했다.

로비큐아가 1차 치료제로 사용된다면 의료 현장에는 어떤 이점이 있을까? 이에 대해 안진석 교수는 "CROWN 연구에서 뇌전이 예방 효과도 굉장히 뛰어나다는 것이 확인됐다"면서 "뇌전이가 없던 환자군에서 3년 시점에 전이가 나타나지 않는 비율이 잴코리가 50%인 반면 로비큐아에서 99%로 나타났는데, 이는 뇌전이가 없는 환자가 로비큐아를 사용하는 동안 전이가 발생할 확률은 1%에 불과하다는 말과 같다"고 의미를 전했다.

이어 "적지 않은 뇌전이 환자들에서 두통, 어지럼증, 인지 기능 저하, 팔다리 마비 등 신경학적인 증상이 동반되는데, 이들 증상을 관리하기 위해 방사선, 감마나이프 등과 같은 추가적인 치료가 필요할 수 있고, 이러한 치료로 부작용이나 후유증이 동반될 수도 있다"면서 "그런 것들을 방지하고 지연시킬 수 있다는 측면에서 로비큐아가 효과적인 것은 사실"이라고 말했다.

"로비큐아, 1차 치료 옵션 된다면 가장 선호하는 약제 될 것"

ALK 양성 비소세포폐암은 이제 2세대 약물의 전성시대가 열렸다. 아직 1차 치료제 영역에 급여를 인정받지 못한 3세대 로비큐아가 급여 영역에 진입하기 위한 선행 과제는 무엇일까.

안진석 교수는 "3년 추적관찰 결과가 가장 최근 확인된 데이터인데 추후 장기 생존 데이터에서 2세대 약제와 상당한 격차를 보여준다면 1차 치료로 사용될 수 있을 것 같다"면서 "아직까진 데이터가 충분하지 않다"고 선을 그었다.

다만 "2세대 약제로 치료에 실패한 후 3세대 로비큐아를 썼을 때 무진행생존기간이 약 6개월 정도로 알고 있는데, 만약 로비큐아를 1차로 사용했을 때 무진행생존기간이 보다 연장된 결과가 나온다면, 처음부터 로비큐아를 사용하는 것이 적절할 수 있다"는 의견을 냈다.

좋은 약은 좋은 치료 환경을 만든다. 안진석 교수 역시 이 부분에 방점을 찍으며 로비큐아가 가지는 의미를 설명했다.

그는 "3세대 치료제인 로비큐아가 좋은 약이라는 건 분명한 사실이고, 선택의 폭을 넓힌다는 측면에서 가능한 빠르게 1차 요법으로 급여가 적용되면 좋을 것 같다"면서 "1차 요법으로 허가되고 나서도 기존의 약제들 역시 다양한 옵션을 마련해 환자들에게 사용할 수 있는 여지가 있었으면 좋겠다는 바램도 있다"고 밝혔다.

마지막으로 안진석 교수는 환자들에게 희망 섞인 메시지를 전했다.

"ALK 양성 비소세포폐암은 발병률이 약 4~5% 정도로 적지 않은 환자에게 나타나는 병이지만, 좋은 약이 많이 도입되어 장기 생존 가능성이 높은 암에 속한다. 재발하거나 처음부터 전이된 상태로 진단 받았더라도 열심히 치료하면 장기 생존할 수 있음을 환자 분들이 알고 계셨으면 좋겠다."