환자에게 알레르기 금지약물로 지정된 성분을 처방해 부작용으로 이어지게 한 사건이 발생했다.
의료분쟁조정중재원이 최근 공개한 분쟁사례에 따르면 50대남환자가 2020년 11월과 2021년 7월 A병원 정형외과에서 처방받은 비스테로이드성 소염진통제 '비모보정'을 복용한 후 성기에 발생한 물집으로 해당 병원 피부과에서 진료를 보고 고정약물발진으로 진단을 받았다.
이후 2022년 7월 좌측 발목 통증으로 해당 정형외과에서 동일성분 타 제품을 처방받아 복용, 다시 성기발진과 충혈 등의 부작용으로 피부과치료를 받은 사례다. 알레르기 원인약물의 동일성분 복용이 확인된 것이다.
해당 환자는 과거 비모보정에 대한 이상반응으로 알레르기 금지약물로 지정돼 전산시스템에서 경고표시가 나타남에도 불구하고 동일 성분의 약을 처방하고 약사도 조제시 확인 가능한 경고표시를 무시해 동일성분의 약품을 투약했다고 주장했다.
여기에 중요부위에 궤양 등 부작용이 발생해 목욕도 하지 못하며 3주간 고생했음은 물론 현재는 병변이 발생했던 자리에 흉터가 남아 중대한 투약상 과실임에도 담당의의 사과도 받지 못했다고 호소했다.
반면 A병원은 비모보정 이상반응에 대해 병원 정보시스템내에 알레르기 등록이 돼 있어 처방을 위한 처방창을 열면 1차적으로 경고창이 뜨고 비모보정을 처방할 경우 2차 경고창이 나타나도록 시스템화돼 있다고 상황을 설명했다.
이어 동일성분이라 할지라도 다른 약품명인 경우 시스템으로 처방불가로 지정되지 않아 2차 알람이 뜨지 않는 이유로 동일성분의 약물이 처방됐고 조제과도 진료시 환자문진을 통해 약물의 이상반응이 반영돼 처방됐다고 해명했다. 이후 경고창에서 성분명의 안내가 이뤄질 수있도록 시스템을 개선했다고 덧붙였다.
이에 분쟁원의 감정결과, A병원에서 약물발진을 유발하는 약 성분에 대한 인지가 있었으나 동일성분이나 상품명이 다른 약물이 처방되었으므로 투약오류에 해당한다며 환자의 약물발진의 양상은 고정약물발진의 형태로 다행히도 중증 약물발진 양상은 아니어서 치료를 시행하면 큰 후유증이 없이 호전될 수 있을 것으로 보인다고 밝혔다. 해당 병원에서는 같은 종류의 투약오류를 개선하기 위한 질향상 활동을 하여 성분명으로 경고창이 뜨도록 조치했다고 부연했다.
환자는 치료비, 휴업손해, 일실이익, 위자료 등 총 금 500만원을 손해배상금으로 주장했으나 분쟁원의 조정을 통해 A병원이 환자에게 300만원을 지급하는 것으로 마무리됐다.
