예상청구액 709억원...전문학회 "매우 중요한 선택지"
한국노바티스의 원샷치료제 킴리아주(티사젠렉류셀)가 국내 허가 약 1년만인 4월1일부터 건강보험을 적용받는다. 연간 소요금액인 예상청구액은 709억원에 합의됐다. 전문학회는 킴리아가 환자들(ALL, DLBCL)의 치료 경과를 크게 개선하는 등 매우 중요한 치료 선택지가 될 것이라고 기대했다. 초고가약제이지만 투약이 지체돼 환자의 상태가 악화될 수 있는 점을 고려해 투약 전 사전승인제도는 적용하지 않기로 했다.
31일 보건복지부에 따르면 B세포 급성 림프성 백혈병(ALL)은 소아에서 흔히 발생하는 암으로 3~4세에 많이 발병하는 혈액 내의 림프구 유래 악성 질환이다. 정상적 골수 세포 부족을 야기해 빈혈, 각종 감염, 출혈 및 각종 합병증을 일으키며, 적절한 치료를 받지 못한 경우 사망에 이른다.
2017년 림프구성 백혈병 환자는 192명이 발생했다. 이중 70%가 25세 미만이었다.
미만성 거대 B세포 림프종(DLBCL)은 B세포, T세포, NK세포에서 유래하는 림프종 중 호지킨림프종을 제외한 암이며, 비호지킨림프종의 40~50%로 림프종 중 가장 흔한 질환이다. 높은 1차 치료율을 보이나 재발 및 불응한 환자의 경우 진행 경과가 매우 빠르다. 2017년 국내 비호지킨림프종 환자는 1904명 발생했고, 연령은 평균 58세였다.
두 질환 모두 항암화학요법 시행 후 환자 상태에 따라 조혈모세포를 이식한다.
킴리아는 ALL에는 이식 후 재발 또는 전신 치료 불응성 환자에게 2차 이상 치료제로, DLBCL에는 두 가지 이상의 전신 치료 후 재발성 또는 불응성 환자에게 3차 이상 치료제로 쓰도록 허가됐다.
대체약제는 B세포 급성 림프성 백혈병의 경우 blinatumomab, inotuzumab ozogamicin, 미만성 거대 B세포 림프종의 경우 DHAP, ESHAP, ICE, 등 1군 항암제 병용요법 등이다.
킴리아는 국내 허가일보다 이틀 빠른 2021년 3월3일 허가-평가 연계제도로 보험등재 신청이 이뤄졌다. 같은 해 7월19일 전문가 자문회의가 진행됐고, 심사평가원 암질환심의위원회에서는 같은 해 9월1일과 10월13일 두 번 심의가 이뤄졌다. 이어 올해 1월13일 약제급여평가위원회 심의를 거쳐 1월 28일부터 3월16일까지 건보공단과 제약사 간 약가, 예상청구액 협상이 진행됐다.
앞서 암질심은 제약사의 추가 재정분담을 조건으로 의결했다. 조건은 해외 약가수준을 고려한 제약사의 더 높은 수준의 재정분담, ALL에 비해 임상성과가 미흡한 DLBCL은 환자 단위 치료성과 여부에 따른 성과기반 지불 위험분담제 적용 및 추가 환급, 환자수 증가에 따른 재정 불확실성 해소를 위해 전체 지출의 총액 설정(Cap) 및 초과시 전액 환급 등이었다.
성과평가의 경우 "질병의 진행 여부(PFS(무진행생존기간))를 투여 후 6개월, 12개월 시점으로 세분화해 차등 환급률을 설정할 필요가 있다"고 했다. 전체 생존기간(OS)으로 설정하면 킴리아주 투여 후 질병 진행시 추가적인 치료로 약제의 효과 등이 정확하게 반영되지 않는 한계점이 발생할 수 있다는 게 고려됐다.
예상청구액 초과 시 환급율과 관련해서는 제약사 측에서 고가인 생산단가를 감안해 예상청구액 초과인원에 대해 30% 환급을 제안했다.
약평위는 경제성 평가 자료 제출 생략 가능 약제 여부, 고가 신약 위험분담제(사후관리) 방안, 사전승인 필요성 등에 대해 논의했다. 약평위는 우선 경평면제 약제에 해당한다고 평가했다. 위험분담제 적용방안에 대해서는 "명확한 재정담보를 위해 기본 환급을 2개 적응증 모두에 대해 일괄 상향 설정하고, DLBCL은 환자 단위 성과기반 위험분담을 통해 치료효과가 없는 환자에 대해 추가 환급할 필요가 있다"고 했다. 환자 데이터는 의료기관에서 투약 후 1년 2회(6개월, 12개월) 질병진행 여부를 심사평가원에 제출하도록 했다.
또 일정 금액 초과 시 100% 환급 형태의 총액 제한을 적용하고, 성과기반 적용 시 사망자는 원인에 관계없이 환급을 실시하도록 했다.
아울러 투약이 지체돼 환자의 상태가 악화될 수 있는 점을 고려해 투약 전 사전승인제도는 시행하지 않기로 했다. 특히 투약 결정 → 환자의 T세포를 채취 → 해외(미국)로 보내 T세포에 암세포를 항원으로 인식하는 수용체를 삽입하는 제조 과정 → 국내 배송 및 환자 투여에 약 3~4주의 기간이 소요되는 점도 감안됐다.
대한암학회, 대한종양내과학회, 대한혈액학회, 대한소아혈액종양학회 등 관련 학회는 "환자들(ALL, DLBCL)의 치료 경과를 크게 개선하는 등 매우 중요한 치료 선택지가 될 것"이라는 의견을 제시했다.
A7국가 중에서는 미국, 프랑스, 이탈리아, 일본 등 4개국에 등재돼 있는 것으로 파악됐다.
복지부는 "약제 청구금액의 일정 비율, 예상 청구액 총액(cap) 초과분의 전액을 제약사가 건강보험공단에 환급하는 계약을 실시했다. 외국 약가, 재정영향 등을 고려해 상한금액은 360,039,359원/팩, 예상청구액은 709억원으로 합의했다"고 설명했다.
한편 급여기준은 환자당 평생 1회, 치료에 적합한 의료기관 및 환자관리가 가능한 의사 지시 하에서 투여했을 때만 인정하기로 했다. DLBCL의 경우, 투여시점, 투여 후 6개월 및 12개월에 급여 실시 내역 등을 활용해 효과 및 부작용에 대한 모니터링을 실시하도록 했다.
