환급형 위험분담계약 약제를 전액본인부담으로 투약받은 환자에게 제약사가 약값의 일부를 직접 환불해주기로 방침이 정해지면서 환급률 보안유지에 적색등이 켜졌다.

건강보험공단은 지난달 말경 의료기관 등에 '환급형 RSA 약제 현황과 환급처'를 안내했다.

환자가 약값을 전액부담한 경우 건보공단과 제약사 간 체결한 환급률에 비례하는 약값을 제약사로부터 환자가 신청해 돌려받을 수 있도록 조치해 달라는 내용이었다.

가령 환급형 약제가 급여기준 범위 내에서 투약됐다면 환자는 5%의 본인부담금만 내면 되고, 제약사는 환급률에 해당하는 약품비를 건보공단에 돌려주면 된다.

하지만 급여범위를 벗어나 전액본인부담 대상이었다면 투약받은 약값을 모두 내야하는 데 이 경우 제약사는 건보공단과 계약한 환급률에 비례한 약값을 환자에게 직접 환불해줘야 한다.

위험분담계약에 이런 내용이 포함돼 있기 때문이다.

그러나 복지부와 건보공단, 해당 제약사들은 그동안 구체적인 환급방식을 놓고 고심해왔다. 환자에게 약값을 직접 돌려줄 경우 환급률이 노출될 우려가 있어서 제약계는 간접적인 보상을 주장해왔다.

하지만 최종 결론은 제약사가 직접 현금을 환불해 주는 방식으로 최근 결정됐다. 그리고 이달 1일부터 환불신청을 받기로 하고 의료기관과 환자 등에 안내하게 된 것이다.

따라서 지난해 3월5일 같은 날에 환급형 RSA 계약이 개시된 머크의 항암제 얼비툭스주와 세엘진의 다발성골수종치료제 레블리미드캡슐은 1년 3개월치를 소급해 한꺼번에 돌려줘야 할 상황에 처했다.

환자 전액본인부담 사례가 많은 경우 부담이 적지 않을 것으로 보인다.

아스텔라스제약의 전립선암치료제 엑스탄디연질캡슐과 화이자의 폐암치료제 잴코리캡슐의 계약시작일자는 각각 지난해 11월1일과 올해 5월1일이다.

건보공단 관계자는 "위험분담약제는 모두 고가의 약제여서 환자 부담이 적지 않다"면서 "환자의 경제적 부담을 고려해 의료기관과 임상의사가 관련 사실을 안내해 주고, 100/100의 경우 청구명세서에 'U항'으로 기재해 주기 바란다"고 말했다.

이 관계자는 "건보공단도 해당 환자를 찾아 약값을 돌려받도록 안내할 예정"이라고 했다.

제약사들도 고육책을 마련했다. 환급률 보안을 지키기 위해 환자에게 환금액을 공개하지 않겠다는 확약서를 받기로 한 것이다.

한 제약사 관계자는 "보안을 지키기 위해 불가피하게 확약서를 받기로 했다"면서 "우려가 없지는 않다"고 했다.

정우성 기자 다른기사 보기