보건당국이 필수의료 정책패키지를 뒷받침하는 건강보험 재정 효율화 청사진을 제시했다.

환산지수 계약에 따른 수가인상 일괄 구조방식을 매년 의료비용 분석조사를 통한 필수의료 항목 집중 인상 기전을 전면 개편된다.

공공정책수가 비중 확대와 함께 진료량보다 성과 중심의 대안적 지불제도 도입이 추진된다.

도수치료와 백내장 수술 등 과잉 비급여 진료의 혼합진료 금지를 추진하고, 재평가를 통해 비급여 퇴출 등 강력한 비급여 관리기전을 검토해 의료계와 갈등이 예상된다. 

보건복지부 박민수 제2차관은 4일 오후 서울청사에서 '제2차 국민건강보험 종합계획'을 발표했다.

이번 종합계획은 가입자와 공급자, 전문가, 관계기관 등을 대상으로 8차례 회의와 정책토론회 그리고 2일 건강보험정책심의위원회 논의를 거쳐 마련됐다.

윤정부의 필수의료 정책패키지 운영을 위한 건강보험 재정 효율화에 방점을 찍었다.

의료분야 추진과제는 ▲필수의료 공급 및 정당한 보상 ▲의료격차 축소 및 건강한 삶 보장 ▲건강보험 재정적 지속가능성 제고 등으로 구분했다.

우선, 유형별 환산지수 계약에 따른 인상구조가 재편된다.

현 의약단체 유형별 환산지수 계약에 의한 모든 행위 획일적 인상 구조를 필수의료 분야 집중 인상 구조로 바꾸겠다는 것이다.

■유형별 계약 획일적 인상, 필수의료 집중인상 구조로 개편

중증응급과 중증정신, 소아, 감염병 등 업무강도 높고 자원소모가 많으나 상대적으로 저평가된 항목의 상대가치 점수를 집중 인상한다는 의미다.

이를 위해 상대가치점수 조정주기를 5~7년에서 2년으로 단축하고, 의료비용 분석조사위원회를 통해 근거기반 신속한 수가조정을 마련한다. 

주목되는 부분은 지불제도 다양화이다.

행위별수가에 따른 의료비용 지출 억제를 위해 공공정책수가를 도입해 성과 중심으로 기관별 차등보상하는 시범사업(어린이 공공전문진료센터 사후보상, 중증진료체계 강화)을 올해 추진한다.

책임의료조직(ACO, 지역 거점기관 중심 공급자 연합체) 시범사업도 병행된다. 행위별수가를 벗어나 환자의 경험과 치료, 결과 등 성과와 연계해 책임의료조직에서 비용보상을 제공하는 방식이다.

■지불제도 다양화, ACO 시범사업과 신포괄 본사업 전환 및 대상 확대

신포괄수가의 본사업 전환을 2028년 추진한다.

지불 정확성이 개선된 신포괄수가제 모형을 본사업으로 전환하고 현 97개 기관에 국한된 적용대상 기관 확대를 추진한다.

지불방식은 환자 중증도와 난이도를 반영해 적정비용 보상, 의료질과 성과 등을 고려해 사후비용 조정기전을 마련한다.

또한 지불제도 개편 기반 조성을 위해 혁신계정을 도입한다.

혁신계정은 지불제도 개혁을 위한 모형 개발 및 시범사업 관리 등을 위해 보험재정 내 별도 계정을 두고 총요양급여비용의 2%(약 2조원)을 투입하고, 심사평가원과 건보공단, 보건의료연구원을 활용해 전담조직을 운영할 계획이다.

이는 혁신계정 2조원으로 지불제도 모형 개발과 시범사업을 운영하겠다는 것으로 풀이된다.

의료질평가와 종별가산 평가체계도 대대적 손질한다.

진료량에 비례한 정률적 보상을 기관별 성과에 비례한 보상으로 개편하고, 기존 평가 관련 재원을 하나로 모아 성과 달성에 따른 보상 규모를 확대와 의료질 개선을 유도할 예정이다.

현재 의료질평가지원금(0.8조원)과 적정성평가 가감지급(0.03조원), 종별가산(0.7조원) 등에 1.5조원 재정이 투입되고 있다.

성과보상 세부 방안은 건강보험정책심의위원회 산하 성과보상위원회를 설치 운영해 마련한다.

외래 환자 수가 많은 상급종합병원 입장에서 의료질평가지원금이 줄어들 수 있고, 역으로 환자 수가 상대적으로 적으나 중증환자 치료 성과가 높은 상급종합병원과 종합병원은 지원금이 늘어날 수 있다.

■혁신계정 2조원 시범사업 운영…의료질평가지원금 성과 중심 '전환'  

의료전달체계 확립을 위한 보상방안도 마련한다.

급성기의 경우, 국립대병원과 상급종합병원 등 지역 거점기관을 필수의료 중추기관으로 육성하기 위해 시설 유지를 위한 기본 비용 지원과 성과평가 결과에 따른 기관 단위 보상을 확대한다.

2차 의료기관인 병원과 종합병원은 필수의료 특화병원으로 육성하고, 전문병원은 의원과 상급종합병원 협력진료 모형을 개발하며, 일차의료기관인 의원급은 지원 대상을 만성질환에서 필수의료 전반으로 확대한다.

거점기관과 협력기관 간 네트워크 구축 운영과 필수의료 공백 해소, 지출효율화 등 운영 성과에 따른 보상을 추진한다.

만성기 환자를 위한 회복기 의료기관 체계를 도입한다.

회복기 의료기관 체계는 만성기병원(요양병원)과 재택의료 등으로 구성하고, 중추신경계과 근골격계 등 재활치료가 필요한 환자를 위한 재활의료기관 확대를 병행한다. 현재 재활의료기관은 53개소이다.

회복기 의료기관 특성을 반영한 보상 및 평가체계를 2025년 도입할 예정이다.

만성질환 예방관리를 위해 건강바우처(보험료 10% 의료기관 또는 약국 사용) 도입을 검토한다.

■회복기 의료기관 체계 도입…재활의료기관 지정 수 확대

특히 고혈압과 당뇨병 일차의료 만성질환관리 시범사업을 본사업 전환과 대상질환 확대를 추진한다.

건강보험 재정 효율화 방안도 추진한다.

예상 수입 등을 고려해 매년 보험재정에서 감당할 수 있는 지출목표를 제시해 전년도 지출목표 초과분을 다음연도 인상률 산정 시 고려한다.

불필요한 의료쇼핑과 과잉진료 방지 그리고 상시적인 가격조정 및 재평가를 실시한다.

의료비용 분석조사 결과상 고평가 항목 수가는 동결하고, 의학적 효과가 떨어지거나 효과 대비 과도하게 높은 비용이 필요한 급여 항목의 가격 조정과 퇴출을 검토한다.

공급과잉 지역 병상 신증설 제한과 특수의료장비(CT, MRI) 병상공동활용 폐지 및 병상수 기준 상향 조정 등 설치기준을 강화한다.

눈에 띄는 부분은 급여행위 재평가 도입과 혼합진료 금지이다.

■급여행위 2년 주기 재평가…도수치료와 백내장 혼합진료 '금지' 

의료행위 급여항목에 대한 2년 주기 재평가를 실시해 의학적 효과성이 불투명하거나 과도하게 높은 비용이 요구되는 급여 항목은 가격조정 또는 퇴출할 예정이다.

비중증 과잉 비급여인 도수치료와 백내장 등의 혼합진료(비급여+급여) 금지 적용을 추진한다.

이밖에 적정진료 유도를 위한 '현명한 선택 캠페인'과 자율점검 대상 확대, 재난적 의료비 지원 확대, 과다의료 이용 본인부담 차등화, 의료 이용 및 의료비 내역 전국민 알림서비스 제공 등을 추진한다.

박민수 제2차관은 "이번 종합계획을 통해 꼭 필요한 의료를 튼튼히 보장하고, 합리적 가격을 조정해 의료공급을 정상화하겠다. 불필요한 의료쇼핑 등 의료남용은 줄이고, 안정적인 공급망과 의료혁신 지원체계를 구축해 계속 누릴 수 있는 건강보험 기반을 마련하겠다"고 말했다.

박 차관은 "필수의료 등 국민의 생명건강과 직결되나 충분히 공급되지 못하고 있는 영역은 5년간 10조원 이상을 집중 지원하겠다. 2월 1일 발표된 필수의료 정책패키지를 포함해 그동안의 필수의료 대책이 안정적 재정 지원하게 차질없이 추진될 수 있도록 최선을 다하겠다"고 강조했다.

이번 종합계획 상당부분은 의료계 압박책을 담고 있어 시행을 위한 논의과정에서 적잖은 진통이 예상된다.