복지부, 연내 공모 등 건정심 보고…희귀질환 83개 확대 산정특례 적용
내년 7월부터 신경과 전문의와 정신건강의학과 전문의 그리고 치매전문교육 이수 의사를 대상으로 치매관리주치의 시범사업이 실시된다.
보건복지부는 12일 심사평가원 국제전자센터에서 열린 건강보험정책심의위원회를 통해 이 같은 상정 안건을 보고, 의결했다.
치매관리주치의(가칭) 시범사업은 치매환자가 치매 치료와 관리에 전문성이 있는 의사를 선택해 체계적으로 치료관리 받고, 만성질환 등 다른 건강문제도 통합적으로 관리 받을 수 있는 사업이다.
시범사업 참여 의사는 신경과 전문의와 정신건강의학과 전문의 또는 치매전문교육 이수 의사에 해당한다.
복지부는 시범사업 추진계획 보고를 통해 환자 맞춤형 계획 수립과 심층 교육 및 상담 제공 등을 건강보험 수가행위로 규정해 환자 여건에 맞게 적절한 서비스를 제공할 예정이다.
세부적으로 ①포괄평가 및 계획수립료(대면, 1회) ②중간점검료(대면, 1회) ③환자관리료(비대면, 최대 12회) ④교육·상담료(대면, 최대 8회) ⑤ 방문진료료(대면, 최대 4회) 등의 행위수가를 신설했다.
치매관리주치의 제공 서비스에 대한 본인부담률은 20%이나, 중증 치매환자의 경우 산정특례를 적용해 10%가 적용된다.
치매관리주치의는 치매환자에 대해 포괄평가 및 치료관리 계획을 수립하고, 심층 교육상담(환자 보호자 포함), 추가 비대면 관리, 방문진료 등 의료서비스를 제공한다.
필요 시 치매안심센터 등 지역사회 의료복지 자원을 연계 및 활용하는 등 지역사회 치매 치료관리에 중추적 역할을 수행할 것으로 기대했다.
2023년 기준 65세 인구의 10.3%인 945만명 중 98만명이 치매환자로 의료 이외 부양과 돌봄에 따른 환자 1인당 연간 관리비용(의료비, 간병비 등)은 약 2200만원으로 추산됐다.
복지부는 건정심에서 제시된 의견을 바탕으로 올해 내 치매관리주치의 시범사업 세부계획을 마련해 사업 참여 공모를 실시하고, 시범사업 교육과 요양급여 청구 전산시스템 구축을 거쳐 내년 7월부터 시범사업 서비스를 제공할 계획이다.
시범사업 1년차 내년 하반기 20개 시군구를 대상으로 실시할 예정이며, 의료기관(의사) 및 환자 참여도 등을 감안해 2025년 확대 실시한다는 방침이다.
건정심은 이날 산정특례 대상 질환을 확대하고 기준을 개선했다.
신규 지정된 안치지의 형성이상(Q87.0) 등 83개 희귀질환을 산정특례 대상 질환으로 확대 적용한다.
이번에 확대되는 산정특례 대상은 희귀질환 10개, 극희귀질환 46개, 기타염색체이상질환 27개이다. 이에 따라 희귀질환 수는 1165개에서 1248개로 확대된다.
또한 간질환에 의한 응고인자 결핍(D68.4) 적용 기준을 혈우병 하위질환에서 기타 상병으로 구분해 적용한다.
복지부는 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준 고시 개정을 통해 2024년 1월부터 산정특례 대상 희귀질환을 확대하고 간질환에 의한 응고인자 결핍 환자의 산정특례 적용기준을 개선, 시행할 예정이다.
건정심은 이와 함께 저소득층 의료비 본인부담 완화 방안을 의결했다.
저소득층(소득하위 30%) 본인부담상한액 조정으로 약 4만 8천명이 총 293억원 추가적 혜택을 받을 수 있을 것으로 기대했다.
건강보험법 시행령 개정을 통해 2024년 1월부터 변경된 본인부담상한액을 적용하고, 2024년도 연간 보험료가 확정되는 2025년 8월경 본인부담상한액 초과금 사후지급 절차를 시작할 계획이다.
