산정식 '공단부담률', 해당연도 건보주요통계 급여율로
'1-매출원가율' 최대 40%로 상한 설정
보험당국이 11월20일 시행된 개정 건강보험법에 따라 앞으로 운영해야 할 이른바 '약제소송 환수·환급제' 운영 지침 제정안을 마련해 제약계에 사전 공개하고 의견수렴을 진행 중이다.
손실산정위원회에 제약단체장 추천자를 포함시키고, 산정식에 적용되는 '공단부담률'과 '매출원가율' 기준이 눈에 띤다.
건강보험공단은 '약제에 대한 쟁송 시 손실상당액 징수 및 지급 등에 관한 지침' 제정안을 마련해 조만간 시행에 들어간다.
7일 제정안을 보면, 이 지침은 총 11개 조와 2개 조의 부칙, 별표(손실상당액 세부 산출방법), 별지 서식(사전통지에 대한 의견서) 등으로 구성돼 있다.
주요내용을 정리하면 이렇다.
징수·지급 금액 산출/결정=손실상당액은 산정기간 내 월 단위로 산출한다. 가산금은 월단위로 산출된 손실상당액에 산정기간 종료일이 속한 달까지의 월 단위 기간의 국세기본법시행령에 따른 이자율을 적용한다. 징수금액과 지급금액은 손실상당액과 가산금을 합해 산출한다.
건보공단은 산정기간이 종료되는 날부터 7개월 이내에 징수 또는 지급금액을 산출하고, 손실산정위원회 심의를 거쳐 금액을 결정한다.
사전통지서=손실산정위 심의가 있은 날로부터 14일 이내에 발송한다. 기재사항은 조정 등의 제목 및 약제, 업체명, 징수 또는 지급금액 및 손실상당액과 가산금 상세 산출 내역, 납무 또는 지급 방법 및 기한, 분할납부 관련 사항, 제약사가 제출해야 할 서류, 사전통지에 대한 이의신청 관련 사항 등이다.
이의신청 처리=제약사가 사전통지에 대해 의견서를 제출하면 건보공단은 제출된 의견을 검토하고 해당 의견에 상당한 이유가 있는 경우 의견서 등의 접수일로부터 1개월 이내에 손실산정위 심의를 거쳐 징수 또는 지급 금액 등을 확정한다.
분할납부의 경우 1개월 범위 내에서 가능한데 기간과 횟수는 제약사의 재정상태 등을 감안해 정한다.
손실산정위원회=위원장을 포함해 총 11인으로 구성한다. 위원장은 건보공단 약제관리 업무 부서장이 맡는다. 위원으로는 복지부 소속 4급 또는 5급 공무원 중 장관이 지명하는 사람 1명, 공단 소속 변호사 1명, 심사평가원 소속 직원 중 원장이 지명하는 사람 1명, 제약단체장 추천 3명, 시민사회단체(소비자단체 포함) 추천 1명, 보건의료전문가 1명, 법조계 유관단체 추천 변호사 1명, 세무회계 유관단체 추천 공인회계사 또는 세무사 1명 등이 참여한다.
손실산정위 심의대상은 징수 및 지급 금액 산출에 관한 사항, 분할납부에 관한 사항, 그 밖에 손실상당액 등의 징수 및 지급과 관련해 위원장이 회의에 부치는 사항 등이다.
손실상당액 세부 산출방법=상한금액 인하 약제의 경우 건보공단이 징수하는 손실상당액은 '산정기간 동안 건보공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용'에서 '집행정지 결정이 없었다면 건보공단이 지급해야 할 요양급여비용'을 제외한 금액이다.
구체적으로는 '해당약제의 실제 요양급여비용 × 공단부담률'에서 '조정 후 상한금액 × 해당약제의 사용량 × 공단부담률'을 빼서 산출된다.
여기서 '공단부담률'은 건보공단에서 매년 발행하는 '건강보험주요통계' 해당연도(또는 가장 최근 연도)의 급여율이 적용된다. 다만, 본인일부부담금 산정특례 대상자가 주로 사용하는 약제의 경우 손실산정위 검토를 통해 달리 적용할 수 있도록 했다.
급여정지 또는 급여제외의 경우 '산정기간 동안 공단이 해당 약제에 대해 지급한 요양급여비용의 100분의 40'이 손실상당액이다. 산출식은 '(해당약제의 실제 요양급여비용 × 공단부담률) × (1-매출원가율)'이다.
여기서 매출원가율은 공시하는 사업보고서상 조정 등의 직전 회계연도의 매출액 중 매출원가 비율로 산정한다. 감사보고서 또는 사업보고서를 공시하지 않은 경우에는 한국은행이 조사해 공표하는 기업 경영분석상 조정등의 직전년도 'C21. 의료용물질 및 의약품 산업(종합)'의 매출액 중 매출원가의 비율로 한다. '(1-매출원가율)'이 100분의 40을 초과하는 경우 100분의 40으로 한다.
급여범위 축소의 경우 '해당약제의 실제 요양급여비용 × 공단부담률' × 축소비율 × (1-매출원가율)'이 산식이다. 축소비율은 해당약제의 요양급여비용 중 축소된 급여범위에 해당되는 비율을 의미하며, 상병코드 등 청구데이터를 활용하거나, 약제급여평가위원회 자료 등 참고자료를 고려해 손실산정위원회에서 결정한다.
적용례=건보공단이 징수하는 경우는 행정심판 또는 행정소송을 청구 또는 제기한 시점이 2023년 11월 20일 이후인 경우에, 건보공단이 지급하는 경우는 최종 확정 판결일이 2023년 11월 20일 이후인 경우에 각각 적용한다.
