조제감사일지 작성을 통해 조제오류를 줄여 결국 환자안전을 향상 시킨 사례가 있어 주목된다.
서울시 서울의료원 약제팀(연구진 오승준, 이희주, 주혜진, 이규원, 성다애, 김혜민, 박송희)은 최근 한국병원약사회 춘계학술대회를 통해 '조제감시일지 작성 활성화를 통한 환자안전 개선활동'에게 공개했다.
이번 연구는 의약품 조제오류가 발생되면 환자 안전과 직결됨에 따라 사전에 오류 발생을 예방할 수 있는 업무 환경을 만들고 그 오류에 대한 정확한 분석이 요구됐다. 이에 조제감사일지 작성이 부진해 근접오류에 대한 정확한 분석을 통해 개선하기 위해 조제감사일지 작성 활성화에 나섰다.
약제팀은 조제감사일지 작성 부진의 원인을 파악하고 먼저 전산시스템을 개선해 접근성 및 편의성을 개선했다. 주로 사용하는 전산 화면에 조제감사일지 화면으로의 링크 버튼을 추가했고, 편리하게 입력할 수 있도록 선택 가능한 세부항목을 추가했다.
여기에 감사자가 빠르게 감사업무 내용을 파악할 수 있도록 조제지침을 세분화해 개정했으며 감사과정에서 실시간으로 조제감사일지를 작성하지 못한 경우 사후 작성을 위해 처방전 보관함을 활용했으며, 조제감사일지 작성 홍보 담당자를 지정해 중요성을 홍보하고 작성을 독려했다. 작성된 내용을 바탕으로 조제오류현황을 월별로 분석해 분석결과를 부서원들에게 공유하는 활동을 전개했다.
이같은 활동결과, 조제감사일지 작성건수는 개선활동 전(2022년 1~2월) 월평균 11건 대비 1차 개선활동(2022년 3~6월)동안 월평균 23.25건으로 111% 증가, 2차 개선활동(2022년 7~10월)동안 월평균 46.75건으로 325% 늘었다.
2022년 총 작성건수는 320건으로 21년의 98건에 비해 227% 증가했으며 조제오류현황 분석결과 가장 많이 발생한 오류는 ATC 오류가 75%였다.
약제팀은 이에 "조제감사일지 작성 시스템의 접근성과 편의성을 개선하고, 조제감사일지 작성의 홍보 및 독려를 적극적으로 시행한 결과 자발적 조제감사일지 작성건수가 증가했다"면서 "조제오류현황 분석결과는 향후 세부 분석과 자료 공유를 통해 조제오류 예방 활동에 활용할 예정"이라고 밝혔다.
