잘못 조제된 의약품이 환자에게 불출된 경우를 조제오류라 하는데 실제 의료현장에서는 이같은 일들이 종종 발생한다.
경기도 성남시의료원 약제팀은 최근 의료기관내 조제오류를 예방하기 프로세스를 구축해 개선활동 내용을 공개했다.
먼저 조제과정을 비롯해 약품, 인적, 시스템에서의 원인을 분석하고 감사기록지를 분석했다. 감사기록지 분석을 통해 다함량, 고주의, 수량 오류가 전체의 76%를 차지하고 있는 것으로 확인됐다.
또 전년도 조제오류 유형을 분석해 조제오유율 약 0.005%이었으며 이는 처방 10만건 당 5건, 전체 처방 건수 53만1633건 중 24건에 이르렀다. 고주의 유사약물은 11건으로 전체의 45%, 다함량약품 3건 13%, 약물수량 3건 13%, 정규UDS관련 1건 4%, 기타 6건 25% 순이었다.
고주의, 다함량, 수량 오류가 전체의 약 71%를 차지했다.
이같은 조제오류를 줄이기 위한 개선활동은 여러 방향에서 이뤄졌다.
먼저 처방전내 조세시 주의사항 출력 및 업데이트를 진행했다.
조제 및 처방 감사시, 틀리기 쉬운 약품인 다함량, 유사외관 등의 조제시 주의사항을 업데이트하고 조제시 주의사항이 처방전에 인쇄되도록 처방감시의 정확도를 높였다.
라벨내 정보도 추가했다.
원내 고위험 및 고주의 의약품 목록을 기준으로 고위험, 냉장, 차광, 외관유사, 발음유사, 코드유사 내역이 라벨에 출력되도록 하고 상세 투여경로 및 용법이 라벨에 출력되도록 한 것이다.
고주의 의약품 목록을 업데이트했다. 고위험 및 고주의 의약품 목록을 업데이트했다.
감사기록지 통계 및 케이스를 공유하고 약품 주소록을 정비했다. EMR에 약품조수록을 등록하고 약품 라벨에 약품 주소가 나오도록 하고 주사-경구-외용-영양수액의 약품명 순, 약품코드 순으로 주소록을 제작해 약품장에 비치했다.
특히 약품장 라벨링을 개편하는 데 신경을 썼다.
약품 라벨 양식을 규격화했다. 고주의 의약품 표기를 차광-냉장, 외관유사, 발음유사, 코드유사를 색깔별로 표기하고 다함량 의약품 강조 표기 함량은 빨간색, 배경은 상아색으로 표기해 구분하기 쉽도록 했다. 여기세 약품명 변경시 약품코드로 확인이 가능하도록 표기했다.
여기에 약품장 서랍면 및 측면부 네임카드를 설치하고 수제 약품장 라벨을 정비 및 약품정보를 보강, 약품 투약함 전면 및 측면부 라벨링을 진행했다.
조제오류 개선활동을 통해 처방 10만건 당 조제오류 발생률은 지난 7월부터 9월까지 2.4건으로 2021년 연간 4.5건 대비 46.7% 감소했다. 전년동기 대비 60.7%였다.
개선활동 후 3건의 조제오류가 발생했으며 고주의 1건, 수량 1건, 기타 1건이었다.
다만 표본이 적어 조제오류 유형별 발생률 감소 추이 분석에는 한계가 있으며 조제오류 표본을 지속적으로 취합해 조제오류 유형별 감소율에 대한 분석 및 그에 따르는 추가적인 개선방안이 필요한 것으로 결론이 나왔다.
이와함께 대부분의 항목에서 조제 편리성 및 효율성, 제조 정확도가 증가했으며 전반적인 업무 만족도가 증가한 것으로 나타났다.
약제팀은 "보다 선제적으로 발생 가능한 조제오류의 유형을 분석하고 그에 따르는 예방활동을 시행한다면 조제오류 감소를 통해 궁극적으로 환자안전에 기여할 수 있는 것"이라고 밝혔다.
