건강보험 보장성 강화정책과 중환자실 진료 질 확보 등을 위해 정부가 5300여억원의 보험재정을 추가로 투입하기로 했다. 상복부 초음파의 경우 당초 추계보다 손실이 더 큰 것으로 나타나 300억원을 추가 보상한다.
보건복지부 건강보험정책심의위원회는 8일 오후 이 같은 내용의 '건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 개정(안)'을 의결했다. 상급종합 종합병원 2·3인실 건강보험 적용방안, 상복부 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안, 중환자실 입원료 등 개선방안 등이 포함돼 있다.
◆2·3인실 건강보험 적용 방안=입원료의 경우 4인실을 기준으로 3인실 120%, 2인실 상급종합 160%-종합병원 150%로 책정했다. 기존 일반 병실의 병실 규모별 가격 차등 방식을 고려하고, 2·3인실 관행가격 분포를 감안한 것이다. 실제 4인실 입원료 대비 3인실 관행가격 다빈도 구간은 105∼135%였고, 2인실의 경우 상급종합 135∼170%-종합병원 130∼165% 수준으로 조사됐다.
본인부담률은 대형병원, 2·3인실 쏠림 등을 방지하기 위해 종별·인실별로 상향해 적용하기로 했다. 2인실 상급종합 50%-종합병원 40%, 3인실 40%-30% 등이다. 상급종합·종합병원 일반병상 보유 의무 비율은 70%에서 80%로 상향하기로 했다. 이와 관련 복지부는 상급종합병원은 모두 준수하고 있지만, 종합병원 일부는 의무비율을 아직 지키지 않고 있다고 했다.
의학적 필요성과 관련 있는 병실의 질적 차이를 반영하는 지표를 개발, 평가를 통해 입원료 차등화 방안도 검토하기로 했다. 입원료는 의학관리료(40%), 간호관리료(25%), 병원관리료(35%)로 구성돼 있다. 복지부는 의료계가 참여하는 공동 연구를 통해 입원료 차등화 모형을 마련하고, 2019년 시범사업을 통해 단계적 확산 추진할 계획이라고 했다.
입원률, 단기 입원건수, 입원기간, 입원환자 주요질환 등 불필요 입원 증가 여부에 대한 모니터링 시스템도 구축하기로 했다. 보험 적용 6개월 이후부터 모니터링 결과를 기반으로 불필요 입원 최소화를 위한 보완대책을 검토한다는 것이다.
◆의료기관 손실보상 방안=비급여 3690억원 중 입원료 2493억원, 남은 손실 1197억원(상급종합 970억원, 종합병원 227억원)으로 보상율은 67.6% 수준이다. 손실보상 기본방향은 3가지다.
먼저 2·3인실 급여화 과정에서 손실이 발생하지 않도록 비급여 총액을 입원료 외에 중증환자 진료와 관련된 병실·수술·처치 수가로 이전한다. 또 수가가 불충분해 공급이 부족하거나 질·안전 저하 우려가 있는 신생아·특수병상 및 인력 확충 수가를 인상한다. 아울러 중증·응급 환자에게 필수적이나 그간 저수가, 협소한 기준 등으로 충분히 제공되지 못하는 처치·시술 행위의 적정성을 보장한다.
보상결과 남은 손실 1179억원에 대해서는 1303억원을 보상하기로 했다. 단 신생아중환자실 인력가산(124억원)은 학회 협의 후 올해 4분기 이후 도입한다. 복지부는 손실보상을 포함해 2·3인실 건강보험 적용에 따라 올해 단년도 기준 연간 2173억원의 추가재정이 소요될 것이라고 전망했다. 총 수가보상액은 3796억원에 달한다.
◆기대효과=상급종합·종합병원 2·3인실 이용 환자 비급여(입원료) 부담총액이 3690억원에서 1871억원으로 줄어든다. 1일당 환자 입원료 평균 부담액은 상급종합병원 2인실 15.4만원에서 7.4만원으로, 종합병원 2인실 9.6만원에서 4.9만원으로 각각 감소한다.
또 2·3인실 1만5217개가 확대되면서 상급종합·종합병원의 일반병실 비중은 82.7%에서 93.7%로 늘어난다. 특수병상의 경우 의료 서비스 질을 담보할 충분한 의료 인력 확보, 운영 원가 보장을 통해 적정 서비스 공급을 유도할 것으로 기대된다고 복지부는 설명했다. 사회적 요구도가 높은 응급·중증 환자에게 필수적인 처치·시술 행위 수가도 우선 개선된다.
복지부는 하위법령과 관련 고시 개정을 6월 중 완료하고, 2·3인실 건강보험 적용은 7월1일부터 시행하기로 했다. 또 병·의원급 보험 적용 방안과 불필요한 입원 보완 대책은 오는 12월까지 마련하고, 내년 상반기까지 시설·장비 등의 차이를 반영하는 입원료 차등방안을 검토하기로 했다.
◆상복부 초음파 보험적용 이후 손실보상 방안=평균 비급여 관행가격과 보험 가격을 비교할 때 보험 적용 이후 상급종합병원(일부 종합병원)에서 손실 발생이 예측된다.
특히 급여청구 기준 내과 44%-외과 38% 분포, 대형병원의 초음파 촬영 패턴(진료과 의뢰-영상의학과 촬영, 70~80%) 등을 고려할 때, 영상의학과, 내과, 외과 중심으로 손실이 집중될 것으로 복지부는 전망했다. 또 올해 비급여 진료비용 공개자료 등을 활용한 병원별 분석 결과, 상급종합·종합병원의 손실 규모는 250억~300억원으로 추계됐다.
당초 70억~100억원으로 예측했지만 급여화 이후 손실 조사 결과 손실 규모가 당초 예측치보다 큰 것으로 파악됐다고 복지부는 설명했다.
손실보상 원칙은 주요 진료과 제출 의견 중 중증환자 진료를 위한 상급종합병원 다빈도 행위를 우선 검토하고, 상복부 질환 관련 의료 행위 중 오남용 우려가 적으면서 사회적 요구도가 높은 중증의료 중심으로 수가를 개선하기로 했다. 보상 항목으로는 의견 수렴을 기반으로 손실 보상 원칙에 부합하는 수가인상 요청 항목 81건(5단 코드 기준)을 선정했다. 청구빈도가 상급종합병원·종합병원에서 90% 이상인 항목이 대상이다.
이들 항목은 기본적으로 15% 인상하고, 중요도가 있는 다수의 건의항목(4항목)이나 특정 의료기관 쏠림 또는 상대가치점수 역전 방지 등을 고려해 기본인상률에 최대 10%p를 가·감산하기로 했다. 이에 따른 보험자 부담액은 267억원으로 추정됐다. 총 보상금액으로는 상급종합 218억원, 종합병원 78억원, 병원 이하 4억원 등 총 300억원 규모다.
복지부는 이 같은 내용을 향후 고시 개정절차를 거쳐 7월1일 이후 시행 예정이라고 밝혔다. 또 오는 10월부터 보험적용(4월1일) 이후 상복부 초음파 검사 현황 모니터링과 평가를 거쳐 필요한 경우 보완 또는 개선 추진 예정이라고도 했다.
◆중환자실 입원료 등 개선방안=성인 중환자실의 경우 수가 적정화를 위해 등급 상승 시 필요한 인건비를 보전할 수 있도록 기본수가 수준(15% 인상)과 가감률를 개선한다. 기본수가 인상에 따라 기본등급 이하 등급의 수가가 동반 상승되므로 감산률 일부도 하향 조정하기로 했다.
이중 상급종합병원은 등급 기준의 상향 조정이 필요하나 간호인력 수급을 고려해 기본등급부터 상향하고, 향후 상위 등급 신설을 검토할 예정이다. 상급종합병원의 가감률 방식은 종합병원·병원급과 동일하게 직전 등급 대비 가감하도록 해 상위 등급으로 개선 유도한다.
종합병원은 상위등급으로 갈수록 가산율을 높여 역시 상위등급으로 개선 유도하도록 했다. 일반 입원실은 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 동일하게 직전등급 대비 가산 방식으로 개편한다. 복지부는 중환자실 입원료 등이 이 처럼 개선되면 약 1279억원의 재정이 소요될 것이라고 추계했다. 시행은 고시 개정을 거쳐 7월1일 이후부터 가능할 것이라고 했다.
한편 복지부는 '전문병원 의료질 지원금 차등 지급을 위한 평가 계획(안)'과 내년도 보험수가협상 결과도 보고했다. 올해 의료질지원금 평가 대상기관은 90개소다. 종합병원 16개소는 제외했다. 평가영역별 지표수와 가중치는 의료 질과 환자안전 6개-65%, 공공성 3개-25%, 의료전달체계 2개-10% 등이다.
