#사례1
담석제거 수술 종료 직전 거즈 계수 오류(계수 절차 누락) 사실을 인지하지 못함. 익일 촬영한 복부 x-ray 상 거즈 잔존이 의심돼 추가로 복부 검퓨터 단층촬영을 했고 촬영 결과 거즈로 확인돼 재수술을 통해 거즈 제거를 시행했다.
#사례2
우측 유방 악성신생물 제거 수술 시 조직검사 시행했으며 검체를 전달받은 의료진이 좌측으로 잘못 기입. 수술 종료 직전 잘못된 부위로 작성된 검체(검체 확인 절차 누락)를 검사실에전달함. 이후 당당의사가 조직검사 결과 확인 시 검사부위가 잘못 기입된 사실을 인지함.
#사례3
A환자 수술시 B의료장비가 고장이나 수술 종료 후 수리 의뢰 예정이었으나 수술 종료 직전 의료장비 고장에 대한 인계가 누락돼 수리하지 못함. 익일 C환자 수술 중(환자 마취상태) B의료장비 사용하려 했으나 전일 고장 난 상태로 수리하지 않은 사실 인지함. 대체 가능한 의료장비 부재로 C환자 수술 연기됨.
의료기관평가인증원은 지난해 '환자안전과 의료질' 간행물을 통해 수술-시술 관련 환자안전활동을 주제로 이같은 사례 등을 공유했다.
먼저 지난 2016년 7월부터 2018년 12월까지 333건의 관련 환자안전사고가 보고됐으며 이중 다른 환자 수술이나 시술, 검사, 수혈의 경우 161건으로 전체의 49%로 절반수준에 이르렀다.
이어 검체라벨 오류는 74건으로 22%, 체내 이물질 잔류는 48건으로 14%, 계수 오류가 32건으로 10%, 검체분실 17건 5%, 장비고장이 1건이었다.
또 재발방지를 위한 권고사항에서의 점검항목 및 방법은 환자가 수술-시술-검사실 퇴원 전 수술-시술 참여 의료진은 구두로 수술명-시술명, 기구나 거즈, 바늘 및 스폰지 등 계수 확인이나 채취된 검체 라벨, 개선이 필요한 수술이나 시술, 검사 장비의 고장 문제를 확인하고 기록자는 참여한 모든 의료진의 이름을 기록지에 기록해야 된다.
한편 수술-시루 후 안전체크리스트를 보면 먼저 환자확인과 수술명, 계수확인, 검체, 의료기기 등을 의사나 간호사가 각각 확인하는 작업을 취해야 한다.
