민영보험사 위임신청 관리방안도 마련
보험당국이 환자가 직접 요양기관을 방문해 수령해야 하는 원외처방약제비 환불절차를 올해 1분기 중 개선하기로 방침을 정했다. 비급여 진료비 확인서비스 민영보험사 위임신청 관리방안도 마련하기로 했다.
이 같은 사실은 심사평가원의 '비급여 진료비확인서비스 혁신 계획(안)'을 통해 확인됐다.
3일 계획안을 보면, 심사평가원은 비급여 진료비확인 서비스 업무수행 기반 확립을 위해 4가지 방안을 추진하기로 했다.
구체적으로 ▲비급여 진료비확인 시행준칙 마련을 위한 법령개정 및 하위규정 제정 ▲비급여 진료비확인 심사범위 연구 수행 ▲원외처방 약제비 환불 절차 개선 ▲민영보험사 위임신청 개선 및 관리방안 마련 등이 그것이다.
법령개정·하위규정 제정 추진=현재는 국민건강보험법 제48조 외 세부운영 근거 부재로 내부편람에 의거해 요양기관 자료제출 요청 및 비급여 진료비확인 세부업무를 수행하고 있다.
이로 인해 법적인 강제성이 없어서 외부공격 요인이 되고 있는 실정이다. 심사평가원은 이를 개선하기 위해 국민건강보험법 제48조에 하위 위임조항을 신설하고, 진료비확인 업무 관련 세부 절차·서식 등을 고시로 규정화하는 등 법적 근거 및 타당성 마련 절차를 연내 지속 추진하기로 했다.
비급여 진료비확인 심사범위 연구 수행=심사평가원은 현재 비급여 진료의 급여대상 여부 및 신의료기술 신청 여부 등 진료의 법적절차 위반여부 등을 확인하고 있다.
이와 관련 비급여 진료의 지속적 증가 및 다양화에 대한 관리 필요성이 제기되고 있지만, 비급여 영역 및 급여·비급여 범주를 벗어난 부분에 대한 심사 가능 여부 등에 대한 논란 여지도 상존한다. 적용범위를 구체적이고 명확히 설정할 필요가 있는 것이다.
심사평가원은 대안을 찾기 위해 올해 3~4분기 중 비급여 진료비확인 심사범위 연구를 수행하기로 목표를 정했다.
원외처방약제비 환불 절차 개선=현재는 환자나 보호자가 직접 요양기관을 방문해 원외처방약제비 과다본인부담금을 수령하고 있다. 국회는 지난해 국정감사에서 환불절차 복잡으로 국민 불편이 가중되고 있다면서 업무절차 개선을 요구했다.
심사평가원은 이를 개선하기 위해 '비급여 진료비확인 제도개선을 위한 컨설팅' 결과를 반영해 1분기 중 제도적 개선 방안을 마련하기로 했다.
민영보험사 위임 신청 개선·관리방안 마련=2019년 비급여 진료비확인 신청 2만9113건 중 민영보험사의 위임신청 건은 4128건(환불금액 7억7781만9천원)으로 전체의 14.2%를 차지한다. 민영보험사 위임신청 비율은 2018년 11%, 2019년 14.2%, 2020년 11월 20.1%로 증가하고 있는 추세다. 환불율도 2020년 11월 전체 평균은 23.8%이지만 민영보험사 위임신청 건은 35%도 더 높다.
국회는 2019년 국정감사에서 민영보험사가 공공재를 남용해 진료비확인서비스를 자사의 보험급 지급 심사방법으로 우회 이용할 수 있다며 우려를 제기했다.
이와 관련 법제연구원 검토결과 민영보험사 위임신청 제한은 불가한 것으로 확인됐다. 심사평가원은 대안으로 민영보험사, 금융감독원 및 생명·손해보험 협회 등 유관기관과의 협력체계를 구축해 민영보험사의 무분별한 위임신청을 보완하기 위한 관리방안을 연내 마련하기로 했다.
