12개 항목 전체 절감액 연 335억원 달해
보험당국이 착오청구 간주 항목을 대상으로 실시하고 있는 요양기관 자율점검제의 직·간접 재정절감 효과가 연 335억원에 달하는 것으로 추산됐다.
자율점검 항목에 포함된 약국 차등수가의 경우 15억원이 조금 넘었다.
이 같은 사실은 건강보험심사평가원이 자체 수행한 '요양급여비용 자율점검제도 발전방안(연구책임자 이성우 부연구위원, 공동연구자 김태완·김진휘 주임연구원) 연구 보고서를 통해 확인됐다.
자율점검제는?=착오청구 영역으로 간주되는 항목에 대해 2017년 12월부터 4차례 시범사업을 거친 뒤 12개 항목을 대상으로 본사업을 실시했다.
심사평가원이 착오청구 간주 내역을 요양기관에 통보하면, 해당 기관은 자율적으로 착오청구 여부를 점검하게 되는데, 성실하게 결과서를 제출한 기관은 부당금액만 환수하고, 행정처분을 면제하지만 불성실 또는 허위로 제출한 불성실 점검기관의 경우 현지조사 대상으로 선정될 수 있다. 그동안 6개 기관이 불성실 점검으로 현지조사 대상이 됐다.
제도 시행 효과=연구진은 직접적 예방금액과 간접적 예방금액을 각각 산출했다.
직접적 예방금액은 자율점검제를 통해 직접 환수한 금액을 말한다. 제도시행 결과, 2017년 12월 시범사업부터 본사업이 진행된 2019년 12월까지 1451개 기관에 통보해 169억원(36개월 진료분 환수, 시범사업 13억1천만원 포함)을 환수했다.
본사업 기준 항목별 환수액은 종합병원 대상 방사선 영상진단 판독료가 80억원으로 가장 많았고, 정맥마취-부위(국소)마취 22억원, 한방첩약 조제 당일 진찰료 14억4천만원, 의약분업 예외지역 약국 의약품 구입 및 청구 불일치 9억9천만원, 보훈병원 방사선 영상진단 판독료 5억9천만원 순으로 뒤를 이었다. 약국 차등수가 자율점검에는 3억4천만원이 환수됐다.
연구진은 사업 시행 전·후 자료 분석을 통해 통보 기관과 미통보 기관을 모두 포함한 간접적 예방금액을 도출했는데, 예방금액 도출이 어려운 치과임플란트(비급여), 의약분업 예외지역 약국 의약품 구입·청구 불일치, 방사선 영상진단 판독료는 효과 분석 대상에서 제외했다.
분석결과 2017년 12월 이후 시범사업부터 본사업까지 1개월당 13억 9천만원이 간접적 예방금액으로 추정됐다. 이를 1년으로 환산하면 연간 약 166억 1천만원이 예방된 것으로 볼 수 있다.
항목별로는 시범사업의 건식부항술 주관법이 59억31만원으로 간접적 예방금액이 가장 컸다. 다음은 본사업의 인·후두소작술 40억2500만원, 하지정맥류 수술 14억8600만원, 약국 차등수가 12억2400만원, 병변내 주입요법(트리암시놀론주) 12억1900만원 순이었다.
연구진은 "불과 2년 동안 운영한 제도 도입 초기임에도 불구하고, 직접적 환수금액 169억원과 연간 간접적 예방금액 166억 1천만원이 발생한 부분은 본 제도의 실제적 효과에 대한 근거로 활용될 수 있다"고 설명했다.
연구진은 다만 "통보기관 집단은 과거 경향에 비해 자율점검 항목에 대해서는 청구행태 자정활동이 이뤄진 것으로 여겨지는 반면, 다수의 미통보 기관은 통보기관과 동일한 개선행태를 보이지 않는 한계도 확인했다"고 했다.
특히 "유방절개생검 항목의 경우 자율점검 이후 미통보 기관들의 청구행태가 예측보다 오히려 증가하거나, 대체청구 가능 항목 추세가 증가해 향후 청구행태의 변화에 대해 거시적 모니터링 및 기관단위의 중재활동이 필요할 것으로 여겨진다"고 했다.
