환급액 담보기간 8개월 연장, 제약 부담만 가중
급여범위 확대 시 가중평균 환급율 일원화 필요
총액제한형 위험분담제 환급률 상한액 기준, 이른바 '캡(cap)'을 하향 조정하려는 보험당국의 지침 개정에 제약계가 강력 반발하고 나섰다.
보험당국은 이미 협상에 반영하고 있는 걸 규정화하는 것 뿐이라는 입장인데, 제약계는 예상청구액 설정의 불확실성을 해소할 생각은 하지 않고 손쉽게 '캡'만 낮춰서 환급액만 챙기려고 한다고 볼멘소리다.
글로벌의약산업협회(KRPIA)는 이른바 약가제도 보완방안과 연계한 건강보험공단의 위험분담제 약가협상 세부운영지침 개정안에 대해 이 같이 의견을 제시했다.
KRPIA가 주목한 건 총액제한형 상한액 기준(캡) 하향 조정, 급여범위 확대약제 환급율 적용방법, 계약 만료 시 평가방법, 담보금액 설정산식 등이다.
총액제한형 상한액 기준 하향 조정 등=KRPIA는 우선 "현행 총액제한형의 cap(상한액)은 보험재정 측면에서 대상약제에게 허용할 수 있는 threshold(임계치)다. 이를 초과할 때 업계가 재정부담(100%)을 한다는 계약으로 반드시 그 임계치를 초과해야 할만한 당위성은 없다"고 주장했다. 현 예상청구액의 130%에서 100%로 변경할 타당성이 결여돼 있다는 것이다.
KRPIA는 이어 "역설적으로 총액제한형의 캡을 초과하는 약제가 적은 것은 보험재정관리 측면에서 약제비를 제외한 진료비 등의 보험재정을 유발하지 않은 것으로 오히려 긍정적일 수 있다"고도 했다. 또 "예상청구액은 협상과정에서 관련자료 부족으로 인해 불확실성이 내포돼 있는데다가 임의적으로 설정되는 측면이 있다"면서 "예상청구액 보정 측면에서도 기존 130%를 유지할 필요가 있다"고 했다.
환급액 담보기간을 만료일의 6개월에서 8개월로 연장하는데 대해서도 문제를 제기했다. KRPIA는 "총액제한형의 경우 1년 단위로 캡을 초과할 것에 대비해 예상청구액의 30%를 담보로 설정한다. 현행 6개월은 의료기관의 청구지연 시간을 충분히 고려한 기간으로 사용량-약가연동 모니터링(2차분석시점은 모니터링기간 종료일로부터 5개월 후)에서도 통용되는 기간"이라고 지적했다.
이어 "총액제한형 환급액에 대한 담보는 환급형에 비해 담보의 가용성이 적은데도 총액제한형 계약 4년차(종료)에만 8개월로 연장해 업체의 금용비용 부담만 가중시키는 건 타당하지 않다"고 했다.
급여범위 확대 시 환급율 적용방법 일원화=KRPIA는 "적응증별로 환급률을 다르게 정하거나 보험청구 시 적응증별로 청구금액을 구분해서 산출하기 어려운 경우 가중평균 환급율로 일원화해야 한다"고 제안했다.
단순 환급형만 계약만료 시 상한금액 조정=KRPIA는 "환자단위 사용량 제한형 또는 사용량 분담 계약을 제외하고, 단순 환급형(및 총액제한형) 계약 약제만 위험분담계약 만료나 해지 시 환급률을 감안한 실제 상한금액으로 약가를 조정해야 한다"고 주장했다.
그러면서 "계약의 종료가 추가적인 상한금액 인하 사유가 돼서는 안되며, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(제13조 제4항) 직권조정 대상에도 해당되지 않는다"고 했다.
전액본인부담 환자 지급 신청 등=KRPIA는 "현행 규정에 따라 업체는 직접 전액본인부담 환자에게 환급액을 지급하고 있는데 이 과정에서 환자정보 노출 문제가 생기고 있고, 건보공단 사후관리 보고 과정에서도 관련 법 저촉문제가 상존할 뿐 아니라 비생산적인 업무까지 추가로 발생한다"고 주장했다.
따라서 "'의료급여 대상 환자 사용분에 대한 업체 환급액 반환 요청은 공단이 대신 할 수 있다'는 현행 규정을 모든 전액본인부담 환자로 확대하도록 법령을 개정해 관련 업무를 건보공단으로 일원화 할 필요가 있다"고 했다. 또 "전액본인부담 환자 지급내역 보고도 분기별로 통보할 수 있도록 하는 등 행정비용을 최소화 할 수 있는 조치가 필요하다"고 했다.
담보금액 설정산식 변경=KRPIA는 "실제 재정영향에 근거한 예상청구액 설정 취지에는 공감하나 환급형 계약의 경우 3개월 단위로 환급하는 점을 감안해 담보금액도 1년이 아닌 3개월 예상 환급액 기준으로 조정해 불필요한 담보기간으로 인한 부담을 줄일 필요가 있다"고 했다.
