부당이득 환수, 행정처분 면제 "실제 진료행위 입증자료 제출해야"
보건당국이 조영제 주사 청구 불일치에 대한 자율점검에 돌입해 의료기관 주의가 요망된다.
심사평가원은 최근 의료단체를 통해 '조영제(주사) 구입 및 청구 불일치 관련 자율점검 운영' 공문을 전국 의료기관에 전달했다.
자율점검제는 요양기관에서 이미 지급받은 요양급여비용 중 착오청구 등 개연성이 있는 내역을 해당 요양기관에 안내해 스스로 점검하고 확인된 사실을 성실히 신고하는 제도이다.
앞서 심사평가원은 조영제 자율점검을 병·의원급, 종합병원 이상을 대상으로 2차례 시행했다.
자율점검 결과, 대부분 기관에서 약속처방 등에 의한 증량청구가 확인되어 미 점검 기관에서 구입 및 청구 불일치 차액 발생기관이 다수 확인됐다.
심사평가원은 국민건강보험법과 요양급여 기준에 관한 규칙을 자율점검 근거로 제시했다.
국민건강보험법 제47조(요양급여비용 청구와 지급)에 따르면, 의료법 제22조(진료기록부) 제1항 등에 의거 요양급여 비용 청구는 요양기관에 내원한 수진자에 대해 실제 진료한 내역을 기록한 진료기록부 등에 의해 정확히 청구해야 한다.
요양급여의 기준에 관한 규칙 제8조(요양급여 대상의 고시)에는 '보건복지부장관은 제41조 제2항에 규정된 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 구분해 고시한다'고 명시하고 있다.
자율점검 사항은 조영제(주사)를 관련 기준 등에 맞게 투여 및 청구했는지, 요양급여비용 청구내역과 실제 실시한 행위가 동일한지 등이다.
요양기관별 구입 및 청구 차액 상위 6개월 우선 점검 후 착오청구 내역 확인 시 36개월 범위 내에서 요양기관이 자율적으로 대상기간을 확대할 수 있다.
의료기관은 자율점검 대상 통보서를 받은 날로부터 30일 이내 제출해야 하고, 필요 시 30일 연장 가능하다.
심사평가원 측은 "통보한 내역을 바탕으로 요양기관 스스로 진료내역을 점검하고 실제 진료행위 등에 대해 자율점검 결과서와 입증자료를 함께 제출해야 한다"면서 "점검 결과에 따라 부당이득은 반납하되 행정처분은 면제된다"며 협조를 당부했다.
다만, "자율점검 결과표 미제출 또는 위변조 자료 등 허위사실 제출 시 현지조사 의뢰 대상이 될 수 있다"고 경고했다.
자율점검 대상 요양기관은 조영제 의약품 거래원장과 거래명세서 등을 스캔본과 엑셀파일 형식으로 심사평가원 요양기관 업무포털 등을 활용해 제출하면 된다.
