심평원, 현지조사 사례 공지…만관제 내역 미보관 의원 '적발'
간호인력을 속여 입원료 차등제 산정기준을 위반한 요양병원이 보건당국 현지조사에서 적발됐다.
심사평가원은 최근 올해 1분기 의료급여 현지조사 부당청구 사례를 의료단체에 공지하고 주의를 당부했다.
보건복지부와 심사평가원은 현지조사를 통해 거짓청구와 부당청구를 조사한다.
이중 의료기관 입원료 차등제 산정기준 위반이 부당청구 사례 주를 이뤘다.
위반청구 사례를 보면, A 요양병원은 간호조무사를 정규직으로 신고했으나 근로계약서 확인결과 계약직으로 간호인력 산정 시 3분의 2로 산정해야 한다.
하지만 해당병원은 1인으로 산정하고 2020년 3분기 요양병원 입원료 차등제 적용 간호등급을 2등급에서 1등급으로 상향해 입원료를 의료급여 비용으로 청구했다.
B 요양병원의 경우, 연속적 부재기간이 16일 이상 경우 간호인력 산정대상에서 제외해야 하는 간호조무사를 간호인력 산정 인원수에 포함해 신고했다.
2021년 1분기 요양병원 입원료 차등제를 적용해 간호등급 2등급을 1등급으로 상향해 입원료를 의료급여 비용으로 청구해 적발됐다.
요양병원 입원료 차등제 기준 고시에 따르면, 병동에 근무하지만 입원환자 간호를 전담하지 않은 간호인력(간호감독, 전임노조, 가정간호사, 호스피스 간호사 등) 그리고 일반병상과 특수병상을 순환 또는 파견 근무하는 간호인력, 특수병상 중 중환자실과 격리실, 인공신장실, 물리치료실 근무 간호인력, 외래 근무자는 산정대상에서 제외한다.
연속적 부재기간이 16일 이상인 경우에는 해당 기간 동안 간호인력 산정대상에서 빠진다.
전일제 근무 간호인력으로 1주간 근로시간이 휴게시간을 제외하고 월 평균 40시간 이상인 근무자는 1인으로 산정한다. 다만, 계약직 간호조무사는 전일제인 경우 3인을 2인으로 산정한다.
만성질환관리료를 의료급여로 청구한 의원도 부당청구 사례에 올랐다.
C 의원은 '기타 및 상세불명의 원발성 고혈압' 등의 상병으로 내원한 수급권자 진료기록부(전자의무기록)에 만성질환자 관리내역을 기록, 보관하지 않고 만성질환관리료를 의료급여 비용을 청구했다.
만성질관관리료는 고혈압과 당뇨병 등으로 의료기관에 지속적으로 내원하는 재진환자를 대상으로 교육, 상담을 통해 질병을 이해하고 합병증을 예방할 수 있도록 관리체계를 수립한 경우에 산정할 수 있다.
해당 만성질환자를 진료한 기관은 개인별 진료기록부에 만성질환자 관리내역을 기록, 보관해야 한다.
심사평가원 측은 "의료급여법령에서 정한 의료급여기준과 진료수가기준 등을 위반해 의료급여를 실시하고, 그 비용을 청구한 것으로 청구자의 고의 과실 여부를 고려하지 않고, 객관적 위반 사실이 있을 경우 부당청구로 인정한다"고 설명했다.
