원가자료와 진단코딩 등의 정확도에 따라 신포괄수가 정책가산이 달라져 시범사업 병원의 섬세한 자료제출이 요구된다.

보건복지부와 심사평가원은 최근 '2024년 적용 신포괄 정책가산평가 계획'을 공지했다.

신포괄수가 제도는 포괄수가와 행위별수가(비포괄수가) 그리고 정책가산으로 운영하는 복지부 시범사업이다. 보라매병원과 건보공단 일산병원 등 98개 병원이 참여하고 있다.

병원들이 시범사업에 참여하는 이유는 35% 정책가산이라는 당근책이다.

하지만 공짜는 없다.

참여병원은 의료행위와 치료재료 원가 자료부터 의사, 간호사, 직원 인건비 그리고 비급여 자료까지 심사평가원에 제출해야 한다.

내년 적용하는 정책가산 평가는 더욱 세밀해졌다.

원가자료 제출 평가대상과 정확도 항목을 확대했다.

의무기록 필수항목 기재율 항목에서 퇴원요약 산출식을 개선했고, 환자안전 관리활동 차원에서 'A형 간염'을 본 지표에 추가했다.

■원가자료 평가대상과 정확도 '확대'…지역거점병원 표준진료지침 평가 '완화'

표준진료지침(CP) 운영 항목은 그대로 유지하되, 코로나 전담병원으로 지정된 지역거점병원 현실을 감안해 적용건수를 1건 이상으로 축소했다. 일반 참여병원은 10건 이상이다.

정보관리평가 지료 가산율은 의무기록 필수항목 기재율과 진단코딩 정확도 및 향상 활동, POA(입원 시 상병) 청구 정확도, 표준진료지침 운영 등에 입각해 비례방식으로 적용한다.

진단코딩의 경우, 진단코딩 청구정확도 70%와 진단코딩 정확도 향상 활동 30%로 규정했다.

주진단 및 기타 진단 중 1개 이상의 진단코딩 오류로 정산금액이 발생한 경우 1건으로 패널티를 부여하는 방식이다. 

참여병원 중 권역 및 전문응급의료센터 또는 권역외상센터를 운영하는 경우 응급의료행위(마취료) 가산수가의 별도 산정은 지난 6월부터 새롭게 인정했다.

■의무기록 필수항목·진단코딩·입원 상병 청구자료 정확도 비례한 가산 '적용'

신포괄수가 정책가산율은 시범사업 참여 3%를 제외하고 자료의 질과 공공성, 의료의 질, 효율 및 효과성, 비급여 관리 등 5가지 평가영역에서 수 백 가지 세부항목으로 촘촘히 나눠져 있다.

병원의 자료제출 정확도와 신뢰도 그리고 개선 노력에 따라 정책가산 수치가 결정되는

신포괄수가 정책가산 35%는 목표치일 뿐 참여병원 대부분은 20% 내외의 가산율을 적용받고 있는 것으로 알려졌다.

신포괄수가 병원 보직자는 "2024년도 정책가산 평가 계획은 기존과 비교해 크게 달라진 것은 없다. 다만, 올해 하반기 3차 상대가치 개편과 수가조정 방향에 따라 신포괄수가에 큰 변화가 예상된다"고 말했다.

그는 "의료행위에 사용하는 치료재료와 소모품, 의료인력 인건비 등 원가 부분 높은 정확도를 요구하고 있다. 시범사업인 만큼 정책가산이 언제까지 유지될지 알 수 없다"고 전했다.

복지부와 심사평가원은 참여 병원 중 제5기 상급종합병원 지정으로 2024년 1월 의료기관 종별 변경 시 올해 12월 통보된 정책가산율 결과를 인정한다는 방침이다.

현재 신포괄수가 참여병원 중 상급종합병원은 울산대병원과 삼성창원병원 2곳뿐이다.