백내장 환자 보험금 피해 급증..."의료자문 등 시스템 개선 필요"
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백내장 환자 보험금 피해 급증..."의료자문 등 시스템 개선 필요"
  • 엄태선 기자
  • 승인 2023.04.11 10:05
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장휘일 변호사, 법원 판단 따른 보험사 대응-절차 등 지적

백내장으로 수술을 받은 환자들이 실손보험을 들고도 보험금을 받지 못하는 피해사례가 급증하는 이유가 뭘까. 

최근 백내장 수술에 대한 실손보험급 지급기준 강화로 인해 실손보험금을 못받은 백내장 환자 1000여명이 보험사 상대로 소송에 참여하는 등 사회적 갈등문제로 번지고 있는 상황이다.

11일 국회의원회관에서 열린 국민의힘 조명희 의원과 더불어민주당 황운하 의원이 공동 주최한 '백내장 보험금 피해사태 해결방안 마련을 위한 국회 토론회'에서 이같은 사태의 원인이 지목됐다. 

장휘일 법무법인 비츠로 변호사는 이날 기조발제 '백내장 보험금 피해사태의 진실'을 통해 최근 불거진 백내장 수술환자들의 피해 원인과 그 문제점을 언급했다. 

장 변호사는 백내장과 실손보험의 주요 쟁점은 크게 의료자문과 입원치료-통원치료에 대한 법리적 해석에서 비롯됐다고 소개했다. 

먼저 의료자문과 관련, 피험자인 환자가 보험사에 보험을 청구하면 손해사정사를 통해 사고조사와 병원조사, 의료자문을 받는 절차를 밟아 보험금 지급책임을 결정하게 되는데 여기서 의료자문에 문제점이 있다고 꼬집었다. 

의료자문의 자문의사가 누군지 불분명하고 또 보험사가 직접 자문하는 것에 대해 문제점을 지목했다. 또 가장 저확한 검사는 담당의사가 세극동 현미경을 통해 육안상 백내장을 확인하는 것인 점 등을 들어 의료자문의 실효성여부를 제기했다. 환자 담당의 판단이 핵심이라는 것.

또 입원치료와 통원치료의 판단기준에도 문제점을 제기했다. 

장 변호사는 복지부 고시를 통해 백내장 수술의 경우 6시간 미만 관찰 후 당일 귀가 또는 이송시에도 포괄수가제가 적용되며 포괄수가제는 그 자체로 입원치료를 전제로 한다고 설명했다. 

하지만 지난 2021년 서울고등법원의 판단은 '실손보험약관과 대법원 판례 법리, 복지부 고시 등에 근거해 백내장은 입원치료로 볼 수 없으므로 통원치료비를 지급하라'는 판결했고 대법원도 해당 사안에 대해 심리불속행기각 판결로 확정되면서 환자들에게 보험금 지급에 제한하는 사태로 이어졌다고 덧붙였다. 

장 변호사는 이같은 판결에 대해 "기판력은 판결이 미치는 영향력이며 심리불속행 기각 판결을 내릴 경우 판결 '이유'를 설시하지 않고 원칙적으로 판결의 효력은 '주문'에 미친다"면서 "해당 항소심 판결 '주문'은 '보험사는 환자에게 보험금 30만원을 지급할 의무가 있다'는 취기로 '이유'에는 판결의 효력이 미치지 않으므로 다른 보험사나 다른 환자간 모든 법률관계에 영향을 미치는 것은 아니다"고 부연했다. 

한편 조명희 국회의원은 이날 "손해보험사들이 과잉 진료를 방지하고 보험금 누수 규모를 줄이기 위해 실손보험금 지급심사를 강화하면서 보험금 지급 거절 사례가 늘어 중효한 사회무제로 대두되고 있다"면서 "실손보험을 들어놓고도 치료비를 내지 못해 거액의 빚을 지는 사례도 있어 대책 마련이 시급한 실정"이라고 밝히고 토론회를 통해 실손보험료를 성실히 납부한 소비자(환자)를 보호할 수 있도록 국회에서 필요한 법과 제도 개선에 최선을 다할 것을 약속했다. 

이어 황운하 의원도 "백내장 수술의 경우 일부 수술을 빙자한 부정수금자들이 늘자 지난해 6월 이후 일괄적으로 입원치료를 불인정하고 있다"면서 "천편일률적인 판단으로 정작 백내장 수술 환자들은 실손보험금을 못 받는 피해자가 되고 있다. 피해자들의 집단소송과 용산 대통령실 앞 집단 시위 사례 등 대채 마련이 시급한 실정"이라고 밝히고 해결의 실마리를 모색하는 토론이 되길 기대했다. 



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