<It’s Original>은 뉴스더보이스가 각 제약사의 대표 약물과 인터뷰를 진행하는 코너입니다. 환자 관점에서 제품을 보기 위해 기자가 일반인의 시선으로 궁금한 점들을 해당 제품에게 직접 물어봤습니다. 제품을 의인화한 인터뷰이기에 보다 쉽게 정보가 전달되기를 희망해 봅니다. <편집자 주>
오랜 시간 천식은 대한민국 국민을 괴롭히는 질환 중 하나였다. 근 10년 사이 천식 치료에 신약들이 하나 둘 등장하면서 환자들은 보다 나은 삶의 질을 누리게 됐다. 다만 아직까지 그 영역은 '중증 천식'에는 일부에 그치고 있다. 효과를 입증한 여러 약제들은 '악화 감소'에 방점을 찍으며 최근 급여 진입을 다시 시도하고 있다. 뉴스더보이스는 호흡기 치료제 영역에서 글로벌 시장을 선점하고 있는 GSK의 자존심이자 역작인 '누칼라(성분 메폴리주맙)가 주는 의의와 급여 진입을 위한 준비 사항을 들어보기 위해 인터뷰를 진행했다. 이번 인터뷰에는 박원동 호흡기 알레르기 사업부 전무와 조미진 의학부 이사가 참여해 누칼라의 A to Z를 알려줬다.
-먼저 천식에 대한 설명을 부탁드린다.
내가 아는 선에서 정보를 전달해 보겠다. 천식은 호흡곤란이나 가슴 답답함, 기침, 천명과 같은 가변적인 증상과 가역적인 호기 기류제한을 특징으로 하는 만성 기도질환 중 하나다. 알레르기 원인 물질, 자극성 물질에 노출되거나 기후 바이러스성 호흡기 감염에 의해 악화될 수 있다.
이 중에서도 중증 천식은 세계천식기구의 천식치료 지침(GINA) 4단계 또는 5단계에 해당하는 치료가 필요하거나, 4-5단계 치료에도 불구하고 증상이 잘 조절되지 않는 경우를 말한다. 중증 천식 환자는 환자들이 치료에 잘 순응해도 증상이 심각해 약제로도 잘 조절되지 않는 환자를 말한다. 중증 천식 환자에서 경구 코르티코 스테로이드(Oral Corticosteroid, 이하 OCS) 의존도를 낮추는 것은 전 세계적인 과제다. 이는 지난 2022년 세계천식기구의 개정된 글로벌 가이드라인에서도 확인할 수 있다.
국내 상황을 보면 천식 환자 중 중증 천식 환자는 6.1%~10% 정도로 환자 수가 많지는 않지만 외래나 응급실 방문, 입원이 빈번하고, 약제사용이 많아 조절되지 않는 중증 천식 환자의 의료비는 전체 천식 치료비의 60% 이상을 차지 할 정도로 의료비 부담이 큰 질환이다.
-누칼라는 중증 호산구성 천식 치료제다.
호산구는 백혈구의 한 종류로, 정상 수치의 호산구는 면역체계에 필수적이지만 과다의 호산구는 염증으로 이어진다. 중증 호산구성 천식은 호산구가 조절되지 않고 기도와 호흡기계의 과도한 염증을 일으켜 천식 증상이 유발되는 질환을 말한다.
나는 FDA에서 2015년 11월 4일에 호산구성 표현형을 가지고 있는 중증 천식 치료를 위한 최초의 인터루킨(IL)-5 중증 호산구성 치료제로 허가됐고 이후 EMA에서 2015년 12월에 허가를 받았다. 국내에서는 2016년 4월 기존의 치료방식으로는 천식 증상이 조절되지 않는 중증 호산구성 천식 환자를 위한 치료제로 허가를 받았다.
-본인의 기전에 대해 설명해 줄 수 있나?
호산구 성장을 촉진하는 인터루킨-5(IL-5) 수용체에 결합해 인터루킨-5(IL-5)가 호산구 표면에서 수용체와 결합하지 못하도록 직접 타겟팅 해 작용하는 단일클론 항체약물이다. 기존 치료제로 조절되지 않는 성인의 중증 호산구성 천식 치료의 추가 유지 요법으로 사용할 수 있는 생물학적 제제로 4주에 한번 투여한다. 치료 시작 시 혈중 호산구 150 cells/㎕ 이상 또는 치료 시작 전 12개월 이내에 혈중 호산구 300 cells/㎕ 이상에서 효능과 효과를 입증했다.
-어떤 환자들에게 누칼라가 필요한가?
중증 호산구성 천식환자의 경우 혈중 호산구 수치가 높을수록 입원율, 천식 중증악화 위험율이 증가하기 때문에 치료 목표에 있어 호산구 수치를 줄이는 것이 중요하다. 나는 IL-5가 호산구 표면에서 수용체와 결합하지 못하도록 직접 타겟팅해 기존 치료제로 조절되지 않거나 실패한 중증 호산구성 천식 환자에게서 효과가 명확하게 나타난다.
-조미진 이사가 동석했다. 누칼라의 주요 임상을 소개해 달라.
다양한 연구를 통해 OCS 감소를 뚜렷하고 일관되게 확인했다. 그 중 무작위배정 임상시험(Randomized Control Trial, RCT) SIRIUS 연구에서는 위약군 대비 OCS 감소확률이 2.39배(P=0.008) OCS 감소율의 중간값이 누칼라 투여군에서 50%, 위약군에서 0%(P=0.007), 최대 4.8년 장기 추적관찰 공개연장연구(Open-Label Extension, OLE) COSMEX에서도 OCS 감소에 대해 우수한 효과를 확인할 수 있었다.
나는 기존 치료 옵션을 모두 사용했음에도 불구하고 증상 재발과 악화를 반복적으로 겪는 중증 천식 환자들의 삶의 질을 개선시킬 수 있는 치료옵션이라고 자부한다.
-한국 환자의 하위 분석 연구가 있는지도 궁금하다.
한국 환자를 포함한 무작위배정 임상시험과 실제임상근거(RWE)가 있다. 먼저 MENSA 임상에서는 천식 연간 악화율이 53% 감소함을 확인했다. MENSA연구와 DREAM 연구를 사후비교 분석한 결과, 한국 환자 역시 전체 환자군과 비교했을 때 유의미한 연간 천식 악화율을 보였고, 안전성 측면에서도 전체 환자군과 큰 차이가 없었다.
RWE 연구로는 REALITI-A 연구가 있다. 24개월 동안 유럽, 캐나다, 미국 등 전세계에 걸친 84개 센터에서 진행한 누칼라 리얼월드 연구로 12개월간 투약한 중간결과에서 1년 후 중증 악화 횟수는 연간 4.28회에서 1.23회로, 천식 연간 악화율이 71% 감소했다. 또 1년 후 mOCS 10mg/day에서 2.5mg/day로 75%까지 감소했다.
환자들의 삶의 질을 살펴보기 위해 진행된 MUSCA 연구에는 19개국, 146개 기관이 참여해 영향, 증상, 신체 활동 3가지 측면에서 천식환자들을 살펴봤다. 먼저 삶의 질을 폭 넓게 평가하는 St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) 점수가 누칼라군에서 위약군 대비 유의미하게 개선됨을 확인했다.
-누칼라의 부작용 이슈는 없는지 궁금하다.
4.8년 동안 장기 추적관찰한 연구 중 COSMEX에서는 전체 환자의 1% 미만인 2명이 과민반응을 보이는 것으로 확인됐고, COLUMBA 연구에서는 4.5년간 중증 호산구성 천식 환자에 대한 누칼라 치료에 안전성 문제가 확인되지 않았다.
-박원동 전무님이 동석했다. 누칼라의 급여 도전이 하나의 이슈이기도 하다.
국내에서 허가를 받은 중증 호산구성 천식치료제는 누칼라를 포함해 4개다. 누칼라는 2016년 급여화를 시도했지만 당시에는 이뤄지지 않았다. 현재 중증 천식 환자들의 치료 옵션은 매우 제한적인 상황이다.
최근 유럽 연구에 의하면, 25-45%의 환자들이 천식 조절 상태에 도달하지 못하고 있고 환자 순응도를 철저히 관리한 임상연구에서도 20% 정도의 환자는 천식의 조절에 이르지 못하고 있다. 이렇듯, 천식의 높은 유병율과 잘 조절되지 않은 천식 환자의 비율이 적지 않은 점을 감안할 때 중증 천식에 대한 치료는 향후 지속적으로 중요한 과제다.
-다른 국가들의 상황은 어떤가?
신약 약가 결정시 가격 참조에 활용되는 A8 국가(미국, 영국, 독일, 프랑스, 이탈리아, 스위스, 일본, 캐나다)에서는 이미 누칼라가 급여화 된 상태다. 해당 국가에서는 환자들이 치료 혜택을 받고 있고 국내 중증 호산구성 천식환자의 신약 접근성 확대를 위해서 위험분담제 적용 등을 검토해 환자 접근성을 높이려고 한다.
핀란드에서 장기간에 거쳐 시행된 전국적인 천식 관리 프로그램(1994-2004년)과 알레르기 관리 프로그램(2008-2018년) 결과를 보면 1987년에서 2013년 사이에 천식 약물을 정기적으로 복용하는 환자수는 3배가 증가하고 유병률도 다소 증가했지만, 연간 총 천식 관련 비용은 1987년 2억 2,200만 유로에서 2013년 1억 9,100만 유로로 오히려 감소했다. 이는 국가의 의료 정책을 통해 천식 관련 비용을 상당히 감소시킬 수 있다는 것을 시사한다.
또 누칼라가 급여화 된 영국에서는 치료 시작 전 12개월 이내에 혈중 호산구 300 cells/㎕ 이상이면서 연간 4회 이상의 급성 악화 또는 호산구 400 cells/㎕ 이상이면서 연간 3회 이상의 급성 악화를 급여기준으로 설정하고 있는데 국내에서도 미충족요구가 높으면서 기존 치료로 조절되지 않는 중증 호산구성 천식 환자들에게 실질적인 치료혜택이 효과적으로 돌아갈 수 있는 급여기준이 설정되기를 기대하고 있다.
-GSK의 사업 계획도 궁금하다.
GSK는 현재까지 확고한 시장점유율을 자랑하는 제품들과 경증부터 중증도 환자에게 사용하는 3제 복합제까지 천식의 모든 단계에서 할 수 있는 탄탄한 호흡기 알레르기 포트폴리오를 갖추고 있다. 향후 파이프라인을 더 확대하고 강화해 나갈 예정이다.
현재는 누칼라 급여를 위한 과정을 거치고 있다. 임상적 유용성과 비용 효과성 자료를 기반으로 환자들에게 치료옵션과 접근성을 높여 실질적인 치료혜택이 제공되도록 정부와 긴밀한 논의를 진행할 예정이다.
또 천식은 고혈압과 당뇨와 마찬가지로 만성질환일 뿐만 아니라 낮은 폐기능으로 인해 평상시에도 숨이 차고 증상악화가 잦다는 점이 환자들이 겪는 대표적인 어려움이다. 평범한 일상이 어려운 중증 천식 환자들의 어려움에 대한 사회적 공감과 인식향상에 앞장설 예정이다.