건보공단 예상청구액가이드라인 설명회(1)

"관련 규정반영-제약 의견수렴 통해 지속 업데이트"

최근 신설된 예상청구액 가이드라인과 관련, 보험당국은 "이번이 최종은 아니다. 계속 진화하는 가이드라인이 될 것이다. 1년에 한번 정도 업데이트하고, 관련 규정 변화, 제약계 의견 등을 수렴해 개선된 버전을 마련하겠다"고 했다.

그러나 가장 논란이 컸던 예상청구액 설정기간에 대해서는 "당분간 바뀌지는 않을 것"이라고 선을 그었다.

건강보험공단은 9일 제약계 약가담당자들을 대상으로 '예상청구금액가이드라인 온라인 설명회'를 열었다.

오세림 신약관리부 팀장은 이날 신약협상과 예상청구금액, 예상청구금액 가이드라인 협의체 운영결과, 예상청구금액 가이드라인 등을 각종 사례와 행간의 의미를 곁들여 가며 꼼꼼히 설명했다.

설명회 영상을 '교본영상'으로 반복해서 볼 수 있도록 공개하거나 텍스트로 정리해 제공하면 향후 예상청구액 협상을 진행하는 업체들에게 상당한 도움이 될 것으로 보인다. 

예상청구금액 협상대상은 신약, 약가협상생략금액 수용 신약, 조정약제, 급여범위 확대 약제 중 100억 이상 재정증가 또는 위험분담대상 약제, 위험분담 약제 재계약 등이다. 

오 팀장에 따르면 이번 가이드라인은 합리적인 예상청구금액 설정을 위한 시장규모, 점유율 추정을 위한 자료원 선정 등의 기준을 명확히 해 투명성과 예측가능성을 높이는데 목적이 있다.

건보공단은 한국바이오의약품협회, 한국글로벌의약품산업협회, 한국제약바이오협회 등과 협의체를 구성해 올해 4월부터 총 6차례 회의를 거쳐 가이드라인을 10월25일 확정했다. 

협의체에서는 쟁점이 될 수 있는 자료원, 성장률 및 점유율, 예상청구금액 설정기간 등이 상세하게 논의됐고, 대부분이 가이드라인에 반영됐다.

이에 따라 건보공단은 가이드라인에 기반해 앞으로 약제 청구자료, 주/부상병을 기반으로 한 대상환자수, 대체약제 청구금액, 연간 평균 투약일수, 평균 투여량 등의 자료를 협상 제약사에게 공개한다.

예상청구금액 설정기간은 종전과 동일하게 협상약제 등재일로부터 1년이다. 시장규모와 성장률은 약제의 특성을 고려해 대체약제가 있는 경우 청구자료에 기반해 설정하고, 대체약제가 없거나 대체약제 등재기간이 1년6개월 미만이 미성숙 시장의 경우 해당질환 유병률 등을 고려해 인구통계 등을 반영하는 인구기반으로 접근한다.

시장점유율에는 대체약제 개수, 진입순서, 제약사 특성(영업마케팅) 등이 고려된다.

오 팀장은 "이번 가이드라인은 최종이 아니고 계속 진화하는 가이드라인이 될 것이다. 1년에 한번은 업데이트 하고, 규정변화와 제약계 의견을 받아들여 업그레이드 버전도 만들 것"이라고 했다.

오 팀장은 또 "이번 가이드라인은 대외적으로 법적 효력을 갖는 건 아니며, 협상시 반드시 준수해야 하는 사항도 아니다. 개별 약제의 특성 등을 반영해 변경될 수 있다"는 점도 분명히 했다. 

한편 박종형 신약관리부장은 설명회 Q&A에서 "(가이드라인이 업그레이드 돼더라도) 예상청구금액 설정기간 1년은 당분간 바뀌지 않을 것"이라고 말했다.

이는 건보공단이 최근 3년치 자료를 분석한 결과를 반영한 것인데, 오세림 팀장은 (설정기간의 적정성을 보기위해) 이후 계속 모니터링은 진행할 것이라고 덧붙이기도 했다. 

박 부장은 최근 예상청구액 협상이 더 까다로워졌다는 지적에 대해서는 "최근 빅데이터를 활용해 예상청구액의 정확성과 예측가능성을 높이기 위해 노력하고 있다. 관리 기준이 강화됐다기 보다는 정확성을 높이기 위한 일환으로 이해해 달라"고 했다.

성숙시장과 미성숙 시장 기준을 1.5년으로 설정한 이유에 대해서는 "1년 치 청구액이 다 들어오는 데 약 5~6개월이 걸린다. 그 부분을 반영한 것"이라고 했다.

자료 공개범위와 관련해서는 "대체약제 수에 따라 공개범위가 달라질 수 있다. 로우 데이터는 자료 검증이 필요한 경우에 예외적으로 제공하고, 이외에는 결과값만 공개할 계획"이라고 했다.

박 부장은 끝으로 "건보공단은 근거중심 협상을 위해 노력해왔고 앞으로도 그렇게 할 것이다. 예상청구액 등 본협상 전에 사전상담제를 운영하고 있다. 사전상담을 신청하면 세부내용을 상세히 안내해 줄 것"이라고 했다.