예상청구금액 협상, 대체약제 유무에 따라 확 갈린다
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예상청구금액 협상, 대체약제 유무에 따라 확 갈린다
  • 최은택 기자
  • 승인 2021.11.10 08:15
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건보공단, 청구자료 기반 분석·설정...시장 성숙도도 반영

건보공단 예상청구액가이드라인 설명회(2)

보험당국은 예상청구금액 설정과 관련, 대체약제가 존재하는 경우 청구자료를 우선 고려해 협상이 진행될 것이라는 점을 분명히 했다. 다만 대체약제 숫자나 등재연수가 중요한 변수가 될 수 있기 때문에 시장 성숙도도 반영하기로 했다.

오세림 건보공단 신약관리부 팀장은 9일 예상청구금액가이드라인 설명회에서 이 같이 말했다.

오 팀장에 따르면 예상청구금액 설정에 있어서 첫 관문은 대체약제 유무에 따라 달라진다.

먼저 대체약제가 있는 경우 청구자료를 기반해 시장규모와 시장성장률을 추정한다. 

구체적으로 해당 상병 내 대체약제 청구액, 사용량, 실투여기간, 실투여일수, 투여환자 수 등을 고려해 전체 시장규모를 산출하고, 건강보험 청구자료 상의 해당 상병내 청구액과 투여환자 수 성장률 등으로 시장성장률도 분석한다. 대체약제는 심사평가원 약제급여평가위원회가 평가할 때 선정한 기준대로 선정된다.

이 때 시장성숙 여부도 감안하는데 대체약제 등재기간이 1.5년 미만이면 미성숙 시장으로 보고, 청구데이터에 인구추계, 분기 및 월별 성장률까지 감안해 분석에 반영한다.

대체약제가 없는 경우엔 인구자료에 기반해 분석이 이뤄진다. 총인구수, 발생률/유병률에 기반한 환자수(의료이용률 진단 및 치료받는 환자수) 등을 활용해 전체 시장규모를 추정하고, 시장성장률은 국내논문, 학회, 국외자료 등을 감안해 설정한다.

이와 관련 오 팀장은 "대개 제약사는 전체 환자수, 해당질환 환자 수, 병기, 타깃 환자수, 진단율 등 인구기반 데이터를 활용해 예상청구액을 산출해서 제출하는 경우가 많다"면서, 최근 협상사례를 소개했다.

그러면서 "인구기반 자료는 실제 의료이용률, 의료급여환자, 전액본인부담환자들이 포함돼 있어서 과대 추계 가능성이 높다. 반면 청구기반은 실제 상병으로 대체약제를 사용하고 있는 환자가 대상인 만큼 정확한 추계가 가능하다"고 했다.

오 팀장은 따라서 "대체약제가 있는 경우 청구자료에 기반한 자료를 제공할 계획인 만큼 인구기반의 추계를 필요하지 않다. 참고해 달라"고 했다. 오 팀장은 또 "공단 청구데이터와 외부 데이터가 있는 경우 청구데이터가 우선 고려된다. 국내 데이터와 외국 데이터 중에서는 국내 데이터가 우선 고려대상"이라는 점도 분명히 했다.  



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