의료기관인증원, '환자안전 주의경보' 발령
비소세포폐암 진단을 위해 흉·복부 컴퓨터 단층촬영 처받을 받은 한 환자가 검사를 마친 뒤 검사실 대기의자에 않으려는 순간 심정지로 쓰러진 일이 발생했다. 환자는 즉시 심폐소생술을 시행해 의식을 회복했지만 결국 다음날 사망했다.
원인은 공기색전증에 의한 심정지로 추정됐다. 조영제 자동주입기(Automatic contrast media injector) 내에 제거되지 않은 공기가 정맥을 통해 환자에게 유입된 것이다.
의료기관인증원은 17일 이 같은 내용의 '환자안전 주의경보'를 발령하고 주의를 당부하고 나섰다.
인증원은 "조영제 자동주입기 사용상 부주의로 인해 환자의 정맥내로 공기가 유입돼 호흡곤란, 발작, 심정지 등의 위험을 초래하는 환자안전사고를 예방하기 위해서는 사용자를 대상으로 올바른 사용 방법 및 공기색전증 위험에 대해 적절히 교육을 시행하고 주기적인 역량 테스트를 통해 업무 전문성을 향상시킬 수 있도록 권고하고 있다"고 설명했다.
그러면서 "사용자 직업군별 업무 매뉴얼을 마련해 개인 역할을 구체적으로 명시해 달라"고 했다. 업무 매뉴얼은 의사, 방사선사, 간호사로 나뉘어져 있다.
한원곤 원장은 "공기감시장치 기능이 있는 조영제 자동주입기의 경우 공기색전증의 위험을 줄일 수 있으나, 이는 사용자가 공기 유입 여부를 주기적으로 직접 관찰하는 경우에 해당하는 것으로 공기감시장치 기능에 전적으로 의존하면 안 된다"고 했다.
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