최근 정부가 제2차 심뇌혈관질환관리계획을 발표한 가운데, 중증 심뇌혈관질환 관리를 위한 선행질환으로 ‘이상지질혈증’을 지목해 이상지질혈증 관리에 대한 중요성이 부각되고 있다. 그중 LDL콜레스테롤은 이상지질혈증 관리에 필수 요소로 관리가 되지 않으면 혈관을 좁게 만드는 죽상경화증을 일으켜 심혈관질환 위험이 높아지게 된다. 그렇기 때문에 심혈관질환 예방을 위한 LDL 콜레스테롤 관리는 필수다.
특히 이러한 심혈관질환 환자 중 심근경색 등 관상동맥질환을 경험한 환자는 재발위험이 높은 초고위험군에 해당하기 때문에, 2차 예방을 위해 55mg/dL까지 강력하게 LDL 콜레스테롤 수치를 강하하는 치료가 필요하다. 치료제로는 스타틴을 먼저 사용하고 스타틴과 에제티미브로도 목표 LDL 콜레스테롤 수치에 도달하지 못할 경우 PCSK9억제제를 사용하도록 국내외 가이드라인에서 권고하고 있다.
그러나 PCSK9억제제의 현재 급여 기준은 시급하고 적절한 치료가 필요한 진료 상황을 반영하지 못해 아쉽다. 이미 심근경색 등을 경험한 초고위험군이고 LDL콜레스테롤 수치가 높게 나오는데도, 급여 치료를 받으려면 초고위험군이라는 것 뿐 아니라 급여 조건 충족 여건을다시 고민해야 하기 때문이다.
현재 급여 기준에 따르면 심근경색 과거력이 있더라도 추가적으로 허혈성 뇌졸중 또는 증상이 있는 말초동맥질환을 앓았었거나, 최근 1년 이내에 급성 관상동맥 증후군을 경험하는 등 주요 죽상경화성 심혈관질환(ASCVD) 요인을 2개 이상 경험했어야 한다. 만약 심근경색 과거력만 있다면 혈관 재관류 시술경험이나 당뇨, 고혈압, 만성신장질환 동반 여부 등 9개의 고위험요인 중 2가지를 충족한다는 점을 또 다시 증빙해야 한다. 현재 국내 진료지침에서 초고위험군을 고위험요인에 관계없이 규정한 것과 달리, PCSK9 억제제의 급여 기준은 복잡하게 환자 상태를 따지고 있는 셈이다.
심혈관질환 특성 상 대부분의 ASCVD환자들은 이미 여러 위험요인을 가진 상태이기 때문에, 급여 기준에서 다른 ASCVD나 고위험요인을 따지지 않더라도 급여 적용 환자 수에 큰 차이는 없을 거라 본다. 실제로 미국의 한 연구 결과에 따르면, 주요 ASCVD를 한 번 이상 경험한 환자의 94%가 2018 미국심장학회(ACC)/미국심장협회(AHA) 가이드라인 상의 초고위험군 기준을 충족했다.
해당 기준은 국내 PCSK9억제제 급여 기준상 초고위험군 조건과도 동일하다. 따라서 이러한 불필요한 확인 과정은 진료 과정을 번거롭게 하고 일선 진료현장 상황에도 적합하지 않다. 이런 이유로 PCSK9억제제 사용 시 따로 고위험요인을 확인하지 않도록 급여 기준이 간소화될 필요가 있다.
심근경색 경험이 있고, LDL 콜레스테롤이 높은 환자는 언제든지 재발 위험이 있는 초고위험군이다. 심장 돌연사의 주범으로도 불려지는 심근경색은 첫 발생 시 사망률은 약 20~30% 수준이지만 재발하면 68~85%까지 급격하게 증가하게 때문에 재발을 막기위한 사전관리는 필수다. 이에 경구용 스타틴이나 에제티미브로 LDL콜레스테롤 조절이 되지 않는다면 PCSK9억제제를 빠르게 사용해야 한다.
이미 심근경색이나 허혈성 뇌졸중으로 죽을 고비를 넘긴 환자에게 굳이 복잡한 급여 기준을 따질 필요가 있을지 의문이다. 급여 기준이 환자들의 상황에 맞게 현실화돼야 임상 현장에서도 더욱 효율적으로 환자들의 치료를 도울 수 있다. 궁극적으로 환자들의 긍정적인 치료 예후 측면에도 도움이 될 것이라 본다.
