6세 미만 소아 일부 상병 등 현 예외기준 유지
중등·중증 아토피성피부염 경증질환서 제외
정부가 약제비 본인부담 차등제 개선방안을 검토하기로 했다. 본인부담률을 상향하고, 적용대상 질환을 일부 조정하는 게 주요 방향이다.
또 6세 미만 소아의 일부 상병과 인슐린 투여가 필요한 일부 상병에 적용되는 약제비 본인부담 차등제 예외기준은 현행대로 유지하고, 중등·중증 아토피성피부염은 차등제 적용 경증질환에서 제외하기로 했다.
보건복지부는 최근 건강보험정책심의위원회에 이 같은 내용의 '약제비 본인부담 차등제 예외기준 재검토' 안건을 서면으로 보고했다.
23일 보고내용을 보면, 약제비 본인부담 차등제는 의원급에서 진료 가능한 환자가 대형병원을 방문해 대형병원이 중증환자 진료에 집중하지 못하는 등 효율적 자원 활용에 한계가 발생하자 이를 개선하기 위해 2011년 10월 도입됐다.
고혈압과 당뇨 등 52개 질환으로 종합병원을 이용하면 약국 약제비 본인부담을 차등 적용하는 내용이 골자인데, 본인부담률은 상급종합병원 50%, 종합병원 40%다. 병원은 의원과 동일한 30%를 적용한다.
복지부는 이후 2018년 11월 중이염, 티눈 등 48개 질환을 확대해 현재 해당 경증질환은 현재 100개가 됐다. 이 산정특례 고시 재검토기한은 내년 12월31일까지로 돼 있다.
복지부는 또 약제비 본인부담 차등 산정특례를 운영하면서 제기된 문제점을 보완하기 위해 예외기준을 추가했다. 당뇨병(인슐린 투여 필요한 일부 상병, 2011 도입), 6세 미만 소아(기타 장대장균감염 등 총 4개 상병), 의원급에서 종합병원으로 의뢰 후 90일 이내 내원한 경우 등에 대해서는 본인부담 차등제 적용대상에서 제외하는 내용이 그것이다. 그러면서 예외기준에 대한 재검토기간을 2020년 12월31일까지로 정했고, 지난 11월 전문가 자문회의를 열어 재검토기간 종료에 맞춰 예외기준 유지 또는 연장여부에 대해 검토했다.
복지부는 검토결과, 예외기준 설정에 따른 대형병원 쏠림이 확인되지 않았다고 평가하고, 현행 예외기준을 유지하기로 했다. 또 재검토기한은 삭제하기로 했는데, 대신 산정특례고시 전체 재검토기한(2021.12.31)과 일원화 해 모니터링을 진행하기로 했다.
복지부는 또 8차 한국 표준질병·사인(KCD) 개정을 반영해 '기타 아토피성 피부염' 상병을 재분류하기로 했다. 기존 '기타 아토피성 피부염중' 중 중등도·중증인 부분은 약제비 차등이 적용되는 경증질환에서 제외(L20.8→L20.88)시키는 내용이다.
아울러 국제분류 변경 및 세분화코드 삭제·통합·신설에 따른 개정사항, 용어변경 내역(알균, 알레르기 등)도 일괄 수정해 반영하기로 했다.
보건복지부는 건강보험법시행령과 본인일부부담금 산정특례기준을 12월 중 이 같이 개정해 1월 1일부터 시행할 계획이다. 또 산정특례 재검토기한에 맞춰 내년 상반기부터 약제비 본인부담 차등제 제도개선 방안을 검토하기로 했다.
검토방향은 전문가 의견수렴을 거쳐 본인부담률을 상향하고, 적용대상 질환을 일부 조정하는 내용이 골자다. 복지부는 이 과정에서 "상급종합병원 지정평가 등 합리적 의료이용 유도 및 전달체계 개선을 위한 관련 제도, 의료 현장 실태 및 환자의 체감률 등을 전체적으로 고려할 계획"이라고 했다.
