급여비 과다지출 행위·치료재료 상시 모니터링
보험당국이 약품비 지출관리 강화를 위해 사용량-약가 연동협상(PVA) 제도를 개선하기로 한 가운데, 올해 업무추진 계획에서 '일회성 환급 도입'이 언급돼 주목된다. 이른바 '혁신신약 가치반영 약가제도'를 개편되는 PVA에 반영하기 위한 것으로 보인다.
19일 건강보험공단 등에 따르면 건보공단은 국민건강보험 재정관리 기반을 강화하기 위해 정부 정책과 연계한 '중기(2024~2028) 재정건전화 계획'을 수립하고, 재정건전화추진단을 운영하는 등 제도 운용의 지속가능성 제고방안을 올해 주요 사업계획으로 진행할 계획이다.
또 재정수지 및 전망 모니터링‧분석 등을 위한 재정분석시스템 고도화, 이상거래탐지시스템(FDS) 구축 등 재정위험 요인도 선제적으로 관리에 나선다. FDS는 임직원 계좌, 입력자‧승인자 동일여부 등 부정 위험 탐지 시나리오(8종) 상시 모니터링 시스템을 의미한다.
재정지출 효율화 지원을 위해서는 지출 모니터링, 급여분석 강화, 약품비 지출관리 강화 등을 추진한다.
지출 모니터링은 정부의 '필수의료 지원대책' 등 정책과제와 모든 신설‧인상 수가에 대한 재정소요액 대비 과다집행 항목 모니터링를 강화하는 내용이다.
급여분석 강화의 경우 전체 수가분류별 급여비 상시 모니터링 및 이상증감 원인분석을 강화하는 것으로, 이를 통해 과다지출 관리 대상을 발굴하게 된다. 모니터링 대상은 현재 청구된 행위수가 기준 세부항목 2224개, 치료재료는 3만1528개다.
약품비 지출관리 강화를 위해서는 협상 실효성 제고를 위한 사용량-약가 연동제도 개선, 위험분담계약 고도화, 치료효과 미입증 약제 약품비 환수 등을 추진한다. 사용량-약가연동 제도 개선의 경우 청구규모 기반 산식 인하율 차등화, 일회성 환급 도입, 협상 제외기준 상향 등을 주요 개선 내용으로 언급했다.
또 위험분담계약 고도화는 위험분담 유형 추가‧변경이 가능하도록 지침을 마련하고, 성과기반 환급 대상을 확대하는 게 주요 내용이라고 했다.
