"유의미한 유효 환자군에 대한 접근성 개선을 고려할 필요가 있다." 라선영 연세암병원 교수 

면역항암제의 급여 진입을 타진하던 위암 영역에 1차 치료제로 옵디보(성분 니볼루맙)가 진입했지만 유효한 환자들의 약제 사용이 불가해 치료 접근성 향상을 위한 접근이 필요하다는 의료계 지적이 나왔다. 

옵디보의 급여 기준이 '진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암에서 HER2 음성이며 PD-L1 CPS 5 이상인 환자를 대상으로 설정된 것이 너무 제한적이라는 지적이다. 

옵디보는 위엄 1차 치료 급여 배경이 된 CheckMate-649 임상에서 PD-L1 발현율에 관계없이 화학요법 단독 대비 OS 및 PFS 모두 연장했다. 

옵디보+화학요법 병용요법은 PD-L1 CPS 5 이상 환자군에서도 화학요법 단독군의 6.1개월보다 높은 8.3개월의 무진행생존기간 중앙값(mPFS)을 보였다. 질병 진행 사망 위험은 30%를 낮췄다. 

또 전체 환자군에서 전체생존기간 중앙값(mOS) 13.7개월, 3년 전체 생존율 17%를 나타냈고, 화학요법 단독군은 11.6개월, 10%를 나타내 유의한 생존 개선 결과를 나타냈다. 

PD-L1 CPS 5 이상 환자군에서도 14.4개월의 전체생존기간 중앙값과 21%의 3년 전체 생존율을 보였다. 이는 화학요법 단독군 11.1개월에 비해 3개월 이상 증가한 수치다. 

무진행생존기간 중앙값(mPFS)은 전체 환자군에서 7.7개월로 화학요법 단독요법의 6.9개월보다 높았다. 

환자들의 삶의 질을 검사한 결과에서도 옵디보+화학요법 병용은 화학요법 단독군보다 낮은 삶의 질 저하 위험(TuDD)을 보이며 유효한 치료 혜택을 보였다. 

안전성 관련 이상 징후는 나타나지 않았다. 다만 면역관련 이상반응은 대부분 1 또는 2등급이었고, 3 또는 4등급은 두 군 모두 5% 이하로 나타났다.

라선영 교수는 이 같은 연구 결과를 토대로 급여가 적용된 점을 강조하면서 "위암에서도 새로운 표적치료제 개발이 여러 차례 시도됐지만 대부분의 임상이 실패했다. 이렇게 실패를 거듭하던 중 옵디보가 CheckMate-649 임상에서 기존 화학요법보다 유의한 생존 개선 혜택을 입증하면서 새로운 HER2 음성 위암 1차 표준치료로 등극했다”고 소개했다. 

이어 "CheckMate-649 임상 결과 옵디보는 PD-L1 발현율에 관계없이 1년 이상의 전체생존기간 중앙값과 높은 반응률을 달성했을 뿐만 아니라 지속적인 치료 반응을 보여, 모든 환자의 1차 치료에서 사용할 수 있도록 허가됐다"면서 "그러나 급여의 경우 PD-L1 CPS 5 이상 환자를 대상으로 이번에 급여가 적용됐다"고 제한점을 말했다. 

라 교수는 연세암병원에서 진행한 리얼월드데이터와 한국, 일본, 대만 환자를 대상으로 한 ATTRACTION-4 임상 결과를 공유하면서 CheckMate-649 결과 보다 OS와 PFS가 개선된 점을 강조하기도 했다. 

다만 좋은 치료 성적에도 불구하고 제한된 급여 적용으로 한정된 치료 옵션에 머무른 부분은 아쉬워했다. 

그는 "옵디보가 1차 위암에서 급여가 됐지만 유의미한 유효 환자군에 대한 접근성 개선이 고려되어야 한다"면서 "실제 임상현장에서의 데이터가 임상 결과와 같았다. 환자들의 급여 적용 역시 임상 결과를 토대로 이뤄져야 할 것"이라고 강조했다. 

이어 "앞서 유방암, 난소암, 두경부암 치료에서 병용투여하는 화학요법에 부분급여를 적용했듯 위암 환자에 대해서도 동일한 수준의 지원이 이뤄지길 바란다"며 "옵디보+화학요법 병용요법 치료에 유의미한 반응을 보인 MSI-H 환자군 등에 대해서도 치료 접근성을 높이기 위한 고민이 필요하다"고 밝혔다.

라 교수에 따르면 이번 급여 대상에서 제외된 PD-L1 CPS 5 미만 환자의 경우, 기존 단독으로는 급여가 적용되던 화학요법도 옵디보와 병용 투여할 시 전액 본인 부담해야 한다. 

옵디보의 급여 전 사이클 치료 비용은 450만원선에서 급여 진입 후 20만원대로 감소됐다. 

이혜승 서울대병원 병리과 교수는 병리검사와 진단 플랫폼의 호환 필요성을 설명하면서 항암 신약의 급여 적용 과정에서 병리검사 결과가 기준으로 설정되는 사례가 증가하고 있다는 점에 주목했다. 

그는 "병리검사가 치료 옵션 선택 및 치료 전략 수립 과정 전반에 큰 영향을 미치고 있다"면서 "옵디보 역시 위암 1차 치료 급여와 동시에 PD-L1 IHC 28-8 PharmDx 진단 플랫폼이 기존에 허가 받은 동반보조진단에서 옵디보+화학요법 병용요법 급여 대상 환자 선별을 위한 '동반진단 검사에 준하는 경우'로 사용목적과 수가가 변경됐다"고 밝혔다. 

이 교수는 "그러나 국내 시스템상 면역조직화학염색(IHC) 검사는 임상시험 혹은 제품별로 다르게 채용되는 실정"이라면서 "최근 여러 암종에서 다양한 신약들이 연이어 등장하고 있는데, 현재 국내 시스템상 동일 암종에서 같은 바이오마커를 검사하더라도 각 약제별로 다른 진단 플랫폼과 진단 시약을 세팅해야 해 효율적으로 검사를 진행하기 어려운 상황"이라고 전했다. 

그러면서 "폐암과 같이 PD-L1 발현율을 기준으로 급여 대상 환자를 선별할 때 서로 다른 진단 플랫폼 호환을 인정한 것처럼 위암을 포함한 다른 암종에서도 진단 플랫폼 호환 인정에 대한 논의가 필요한 시점"이라고 밝혔다. 

한편 옵디보는 2018년 ‘이전 두 가지 이상의 항암화학요법 후에도 재발하거나 진행된 위선암 또는 위식도 접합부 선암의 치료’에 식약처 허가를 받은 이후 2021년 6월, ‘진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도 선암의 1차 치료제로 플루오로피리미딘계 및 백금 기반 화학요법과의 병용요법’으로 적응증을 추가했다. 이어 올해 9월 1일자로 위암 1차 치료에 급여적용이 된 첫 면역항암제가 됐다.