"진료일자 기준 공고 적용 원칙"
탁센계 항암제 투여 이력이 없는 유방암 환자에게 젬시타빈을 포함한 항암요법을 1차로 투여했다가 급여를 인정받지 못한 사례가 나왔다. 현 항암요법 공고에서는 인정하고 있지만 해당 요법이 실제 실시됐을 때에는 2차 요법제로 돼 있어서 급여가 거부된 것이다.
건강보험심사평가원은 최근 이 같은 내용의 중앙심사조정위원회 심의결과를 공개했다. 심사평가원이 정하는 항암요법은 진료일자 공고 적용이 원칙이어서 개정 공고를 소급 적용하지 않는다는 게 심의내용의 핵심이다.
공개내용을 보면, 심의안건은 유방암으로 진단돼 선행화학요법으로 안트라사이클린과 도세탁셀 투여 후 유방전절제술을 수행한 46세 여성 환자 사례다.
이후 수술후보조요법으로 타목시펜 투여 후 간 전이로 재발 소견을 보여 항암요법으로 팔보시클립+레트로졸, 카페시타빈, 니볼루맙+에리불린을 사용했고, 2020년 11월 젬시타빈(젬자주)와 시스플라틴(씨스푸란주)로 변경 투여했다.
이에 대해 중심조는 "젬시타빈과 관련해 진료당시 적용 공고에서는 이전에 안트라사이클린계와 탁센계에 모두 실패한 환자에게 2차 요법제 이상으로 투여하는 경우를 투여대상으로 정하고 있었으나, 이 사례에서는 수술후보조요법 및 선행화학요법 후 1차 요법제로 투여됐다"고 설명했다.
중심조는 이어 "이후 2021년 6월1일 공고가 개정돼 수술후보조요법이 사용된 경우에는 1차 투여로 간주해 1차 이상에서도 급여를 인정하도록 하고 있어서 개정공고 기준을 이 사례에 적용하자는 의견도 있었다"고 했다.
중심조는 그러나 "진료일자 기준 공고 적용이 원칙이므로 이후 개정 공고 소급 적용은 불가능하다"면서 급여를 인정하지 않기로 했다.
