의협이 민간보험사가 비급여진료로 보험금 지급 반환을 청구하는 사례 발생, 이에 대한 지도와 감독을 금융감독원에 요청했다.
최근 일부 민간보험사에서 의료기관에서 행하는 증식치료, 고주파절제술 등 비급여 행위의 적응증이 심평원 등에서 발표한 행위정의(연구용역, 가이드라인) 또는 일부 학회에서 발간한 진료지침(가이드라인)에서의 적응증과 상이하다는 이유로 해당 비급여 행위에 지급된 보험금의 반환을 청구하는 사례가 계속되고 있다는 것.
의협은 민간보험사의 부당한 행태에 대해 금융감독원에는 적극적인 지도와 감독을, 손해보험협회에는 적극적인 개선조치를, 해당 민간보험사에는 부당하게 의료기관을 압박하는 행위의 중단을, 공문을 통해 지난 22일 각각 요청했다.
의협은 공문에서, 의료기관에서 행하는 증식치료, 고주파절제술 등 비급여 행위의 적응증이 심평원 등에서 발표한 행위정의 등과 상이해 해당 비급여 행위를 행하는 의료기관이 과잉진료나 부당이득을 취한다는 일부 민간보험사의 주장은 국내 건강보험제도의 체계, 특히 비급여 제도에 대한 몰이해에서 비롯되는 것으로 판단되며, 실제 심평원 등에서 발표한 행위정의(가이드라인) 또는 일부 학회에서 발간한 진료지침(가이드라인)은 해당 행위를 시행하기 위해 학술적으로 활용하는 참고자료일 뿐 절대적인 법적 판단기준이 되지 못한다고 설명했다.
또 심평원에서 발행한 2019년 '건강보험심사평가원의 기능과 역할'에서도 '행위정의는 절대적 기준이나 표준적 지침으로 사용하기에는 적합하지 않다'고 명확히 기술하고 있음을 확인할 수 있으며, 참고로 의료기관에서 시행하는 모든 의료행위에 대해 법적으로 표준지침을 만든 후 반드시 이를 따르도록 강제하거나 혹은 반드시 학문적으로 완벽한 안전성 및 유효성이 입증된 의료행위만을 행할 것을 강제하는 것은 좁게는 국내 건강보험 시스템에서 비급여 제도 자체를 몰각시키는 결과를 초래할 뿐더러 더 나아가 단일보험체계에서의 당연지정제 유지 근거 및 신의료기술 발전을 위한 동기 부여 기준 자체를 없애버리는 비합리적 결과를 초래할 수 있다고 강조했다.
