지난해 보험당국이 급여비 심사 사후관리를 통해 절감한 건강보험재정이 130억원에 달하는 것으로 나타났다. 급여비를 삭감했다는 얘기다. 신규 항목으로 급여기준을 초과해 투여했는 지 집중 점검된 세레브로리진주의 경우 10억원 규모였다.
20일 심사평가원에 따르면 심사 사후관리는 건강보험재정 지출 건전화를 위해 일선 병·의원, 약국 등에 지급한 요양급여비용이 관련 법령과 공개된 심사기준에 적합하게 이뤄졌는지를 사후 점검하는 걸 말한다.
점검항목은 급여기준 신설 및 개정, 사회적 요구 등을 반영해 추가하거나 제외하는데, 지난해의 경우 기존 22개 항목에 신규 2개 항목을 더해 총 24개 항목이 지정됐다.
가령 골밀도검사료 횟수 등 6개 항목은 연 또는 월 단위로 누적 관리된다. 또 동일성분의약품 중복처방 등 4개 항목은 중복 등 수진자별로, 처방 및 조제 상이내역 등은 요양기관 간 연계 방식으로 점검이 이뤄진다.
신규 항목은 세레브로리진주 급여기준 초과 점검과 동일부위 치석제거 재실시 기간별 수기료 점검이었다.
이중 세레브로리진주의 경우 알츠하이머형 노인성치매, 뇌졸중 후 뇌기능장애, 두개골의 외상(뇌진탕, 뇌좌상, 수술 후 외상) 치료에 사용하도록 허가돼 있는 약제인데, 급여는 알츠하이머형 노인성치매에 투여했을 때만 인정된다. 심사평가원은 이 기준에서 벗어나 알츠하이머 노인성 치매 외에 투여된 사례가 있었는 지 들여다봤다.
심사 사후관리 점검 결과는 어땠을까. 우선 전체적으로 건강보험재정 130억원이 절감돼 부당 또는 과다 지출을 억제했다고 심사평가원 측은 자체 평가했다. 기존 유지항목(22개)에서 112억원, 신규개발(2개) 항목에서 18억원이 각각 절감됐다.
정산금액은 처방조제 상이내역 28억원, 원외처방심사내역 사후연계 20억원, 입원진료비 중복횟수 10억원, 세레브로리진주 급여기준 초과 점검 10억원, 치과임플란트 중복청구 10억원 등의 순으로 많았다.
심사평가원 측은 "추출기준 정교화, 신설수가 및 분석심사 반영 등을 통한 집중관리로 재정절감 효과를 높일 수 있었다"고 설명했다.
한편 심사 사후관리는 요양기관 보존서류 대조 및 확인이 가능한 5년 범위 내에서 소급 적용된다.
