"분석심사 미개선 연계 방안도 고려할 만"
요양기관 부당청구 행정처분의 형평성 문제를 해소하기 위해 월평균부당금액을 40만원 이상 또는 80만원 이상으로 조정하고, 부당비율은 0.1% 이상 구간을 신설하는 현지조사 의뢰기준 개선안 모형이 제안됐다.
현재는 월평균부당금액 20만원 이상이면서 부당비율이 0.5% 이상이어야 현지조사 의뢰대상이 된다. 모형에는 재적발 시 가중처분하는 내용도 포함돼 있다.
고려대학교 산학협력단(연구책임자 윤석준 교수)은 심사평가원 의뢰로 시행한 '현지조사 의뢰·선정 및 행정처분 기준 개선 연구' 보고서를 통해 이 같이 개선방안을 제시했다. 이 연구에는 법무법인 세종의 김현욱 변호사가 연구자로 참여했다.
12일 보고서를 보면, 월평균부당금액과 부당비율을 결합해 만든 연구진이 제안한 기준 개선안 모형은 3가지다. 구체적으로는 월평균부당금액 40만원 이상+부당비율 0.1% 이상(1안), 월평균부당금액 40만원 이상+부당비율 0.1% 이상+처분 시 거짓가중부당비율을 적용(2안), 월평균부당금액 80만원 이상+부당비율 0.1% 이상(3안) 등이다.
업무정지 또는 과징금이 부과되는 행정처분 기준은 모형별 의뢰·선정기준과 동일하다.
연구진은 여기다 3가지 모형에 공통으로 재적발 가중처분 모형을 추가했다. 현지조사 이력이 있는 요양기관은 현지조사 처분일자 기준 10년 내 현지조사 기관으로 재선정돼 행정처분 대상기관으로 재적발될 경우 2배, 3회 처분 기관으로 적발될 경우 3배 가중처분을 적용하는 내용이다.
개선안 모형을 현 기준과 비교하면 어떨까. 연구진은 의뢰 및 선정의 경우 2018~2019년 건보공단 방문확인 자료(939건), 처분의 경우 2014년~2019년 6월까지 의뢰·선정된 기관 중 현지 조사결과(2019년 7월 기준, 2721건)를 대상으로 각각 시뮬레이션을 실시했다.
먼저 의뢰 부합비율의 경우 현행 기준 34.3%(322건), 1안 42.8%(402건), 2안 42.8%(402건), 3안 29.8%(280건)로 1안과 2안의 부합 비율이 현 기준보다 높은 것으로 나타났다.
처분기준 부합비율은 현 기준 57.9%(1575건), 1안 58.5%(1593건), 2안 58.5%(1593건), 3안 41.4%(1126건)로 역시 1안과 2안이 현 기준보다 높았다.
연구진은 이해관계자 의견조사를 통한 기준 개선안의 방향성 및 기준 설정에 참고하기 위한 목적으로 델파이조사를 2회 실시하기도 했다. 1차 조사에서는 의뢰·선정과 처분 모두 3안, 2안, 1안 순으로 선호하는 것으로 나타났다.
2차 조사에서는 부당비율을 현 0.5% 이상에서 개선안 0.1% 이상~0.5% 미만을 추가할 경우 수용성의 순위는 3안, 2안, 1안 순이었다. 또 월평균부당금액을 40만원(1~2안) 또는 80만원(3안)으로 조정할 경우 수용성의 순위는 1안과 2안은 동일했고, 3안이 그 다음이었다.
연구진은 이런 것들을 종합해서 모형별 결론을 내렸다. 우선 1안의 경우 규모가 작은 요양기관의 불리함이 일정 부분 해소돼 행정처분의 형평성 문제를 보완할 수 있으나 현행 제도와 유사하기 때문에 실효성, 사전예방적 접근성, 제도의 시급성에 있어서 큰 효과를 기대하기 어렵다고 평가했다. 그러나 행정기관의 제도 개선 실현 가능성 측면을 고려했을 때 1안 도입을 고려해볼 수 있다고 했다.
2안에 대해서는 거짓청구 기관의 처분 강화 및 경찰효과가 높아질 것으로 기대한다고 했다. 다만 현행 요양기관 행정처분 감면 기준 및 거짓청구유형 고시에서 정의하는 거짓청구의 유형이 다소 포괄적으로 정의돼 있어서 후속연구를 통해 고의성과 과실을 구분할 수 있는 더 명확한 기준 마련이 필요할 것으로 보여진다고 했다.
3안에 대해서는 규모가 작은 요양기관의 경우 소액 착오청구로 인한 행정처분 부담을 낮출 수 있으며, 요양급여비용의 부당청구 금액이 큼에도 요양급여비용 청구규모가 커서 현지조사 제외되는 불합리를 해소 할 수 있다고 했다.
연구진은 기준 개선에 대한 종합적인 개선방안도 제시했다. . 위반행위의 경미성과 중대성을 반영할 수 있는 행정처분 기준 도입 마련, 부당청구 예방효과 제고를 위한 대상기관 의뢰ž선정 방법의 다양화 마련, 부당청구 사전예방을 위한 제도적 보완 방안 마련, . 진료비 심사와 연동 가능한 현지조사 의뢰ž선정 방안 마련, 현지조사 행정처분 진행과정 운영 개선방안 마련 등이 그것이다.
특히 분석심사에서 지표변이 개선이 이행되지 않았거나 급격한 청구 추이변화로 인한 개선이 이행되지 않았을 경우 현지조사 의뢰로 연계하는 방안을 고려해볼 수 있다는 제안이 눈길을 끈다.
*보고서 원문보기(http://www.alio.go.kr/informationOutResearchView.do?seq=2799442)
