"채취 준비부터 전 과정 관리절차 마련해야"
보건당국이 의료기관의 조직·세포병리 검체 관리에 오류가 발생했다며, '환자안전 주의경부'를 발령했다.
의료기관평가인증원은 26일 오후 이 같이 밝혔다. 이번 '환자안전 주의경보'에는 검체바뀜, 검체분실, 바코드 오류 등의 사례가 소개됐다.
가령 식도-위 접합부위 악성 종양으로 인한 다발성 전이로 입원한 A씨는 악성 림프종이 확인돼 1차 항암치료를 마쳤다. 이후 치료경과 모니터링 중 항암치료 이전에 시행한 조직검사 당시 해당 환자의 검체(식도 편평상피세포암)와 다른 환자 검체(악성 림프종)가 바뀌어 잘못된 치료가 진행된 사실을 뒤늦게 알게 됐다.
한 의료기관에서는 주말 응급수술 때 채취한 검체를 월요일 오전에 조직검사의뢰서 없이 검체만 먼저 병리과에 보냈다. 그런데 같은 날 오후 조직검사의뢰서를 병리과로 전달하는 과정에서 오전에 보낸 검체가 분실된 사실을 인지했다.
A환자와 B환자는 각각 산부인과 외래 진료 후 질 분비물 검사, 자궁경부 세포검사 등을 받았다. 이후 검사실에서 A환자 이름으로 동일한 검체가 여러 개 접수된 점을 이상하게 생각해 외래에 문의한 결과, A환자 바코드로 B환자 검체까지 접수된 것으로 드러났다.
임영진 의평원장은 "검체와 관련된 처방, 의뢰, 접수, 검사, 결과보고 등의 업무는 여러 부서와 다른 직업군이 혼재해 있어서 역할, 책임, 절차 등 부서별 업무에 대한 구분이 명확해야 한다"고 지적했다.
또 "검체 채취를 위한 준비과정부터 결과 확인까지 검사 전 과정을 추적·관리할 수 있는 절차를 마련해 검체 바뀜, 분실 등의 오류가 발생했을 때 원인을 규명하고 필요한 경우 조치를 취할 수 있어야 한다"고 했다.
*관련 환자안전 주의경보 보기
https://www.kops.or.kr/portal/aam/atent/atentAlarmCntrmsrDetail.do?atentAlarmNo=477
