필수의료 정책패키지에 이어 건강보험 종합계획 발표를 두고 의료계 혼란과 반발은 가중되고 있다.

특히 의료기관 경영과 직결되는 건강보험 지불제도 개편과 혼합진료 금지 관련 논란은 의료계 일각의 확대 해석이라며 정부가 적극 해명하고 나섰다.

보건복지부 이중규 건강보험정책국장은 지난 2일 전문기자협의회와 간담회를 갖고 제2차 건강보험 종합계획 취지와 의미를 설명했다.

복지부는 이날 오전 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 급하게 열고 건강보험 종합계획을 보고안건으로 상정했다. 모두 발언과 사진촬영까지 비공개로 열린 건정심은 가입자와 공급자 등의 질의가 이어지면서 3시간 30분 가까이 회의가 지속됐다.

복지부는 지난 4일 오후 박민수 제2차관을 통해 제2차 건강보험 종합계획을 브리핑하면서 전면 공개했다.

종합계획은 윤정부 기간 동안 추진할 보건의료와 제약바이오 분야 등 건강보험 재정 효율화에 방점을 찍었다.

핵심 과제는 유형별 수가결정 구조 개선과 공공정책수가 도입, 지불제도 개혁, 의료전달체계 확립, 합리적 의료 이용과 급여 의료행위 재평가, 혼합진료 금지 등 비급여와 실손보험 관리 강화, 부과체계 개편 등을 담고 있다.

이중규 건강보험정책국장은 건정심 종료 후 사전 브리핑에서 의료계 오해 개선에 많은 시간을 할애했다.

의료계 내부에서는 필수의료 정책패키지와 건강보험 종합계획을 총액계약제 추진와 혼합진료 전면금지 등으로 규정하고 반발 분위기가 확산되고 있는 상황이다.

이중규 국장은 "언론에서 총액계약제가 의심된다고 보도되고 있는데 우리나라에서 총액계약제는 할 수 없고, 할 생각도 없다. 총액계약제로 의심될 수 있는 필수의료 정책패키지 보도자료 내용도 급하게 바꿨다"며 총약계약제 논란을 일축했다.

■혁신계정 2조원 별도 주머니 지불제도 시범사업…연간 수가인상 1.49% '유지'

복지부는 정책패키지 발표 당일 보도자료 내용 중 보상체계 공정성 제고 항목에 포함된 '총가격 인상률 계약'을 '필수의료 집중 인상 구조'로 수정했다.

이중규 국장은 "총액계약제는 생각하고 있지 않다. 현 신포괄수가를 총액계약으로 하는 것은 아니지 않느냐. 참여병원 아무도 그렇게 생각하지 않을 것"이라며 "총약계약제는 기관단위, 지역단위로 총액을 계약해 그 안에서 쓰고 초과되면 지불하지 않은 것이다. 총액계약이라는 단어를 쓰지 말아 달라"고 거듭 당부했다.

모든 의료행위 관련 혼합진료 금지 주장도 억측이고 확대해석이라는 입장을 견지했다.

이중규 국장은 "중증질환일수록 비급여가 들어있다. 모든 질환에 포함된 비급여 행위를 혼합진료로 금지하겠다는 것이 아니다. 도수치료와 백내장 등 누가 봐도 문제가 있는 비급여 행위를 의료개혁 특별위원회에서 논의하겠다는 것"이라고 강조했다.

그는 "당뇨병 치료에 포함된 비급여 검사와 치료를 혼합진료로 금지하겠다는 얘기가 아니다. 문제의 핵심은 실손보험과 엮어 있는 비급여"라면서 "의사 입장에서 비용을 많이 벌어서 좋고, 환자 입장에서 비용을 안내고 진료를 무한정 받을 수 있어 좋지만 양쪽 모두 무한정 좋은 것은 세상에 없다. 모든 비급여가 아닌 문제가 생길 수 있는 비급여의 혼합진료 금지를 논의하겠다는 것이다. 전문언론에서 명확하게 보도해 달라"고 말했다.

의료계가 주목하는 지불제도 개편은 다양한 시범사업을 통해 최적의 방안을 강구하겠다는 입장이다. 행위별수가의 장단점인 의료행위량에 비례한 지불제도가 재정적으로 한계에 다다랐다는 반증.

이중규 국장은 "예전처럼 완전히 포괄수가로 가겠다는 게 아니라 지불 정확성과 효율성을 높이기 위해 여러 지불제도를 묶어서 하겠다는 것이다. 보험재정 내 혁신계정 신설은 건보 재정 2%(약 2조원) 범위에서 새로운 지불제도를 해보겠다는 것이다. 지불제도 개편을 위한  별도 주머니를 만들어 그 안에서 운영해 보겠다는 의미"라고 설명했다.

그는 "2023년 건보 누적 수지는 대략 28조원 정도 될 것 같다. 현 추계 상 필수의료에 10조를 지출하더라도 재정 규모는 안정적으로 유지하겠다는 계획"이라면서 "건강보험 종합계획은 모두 건강보험 재정이고, 정책패키지에 들어있는 의료인력과 수련 지원에 건강보험 플러스 일반 재정이 있다"고 전했다.

■건강보험 누적 수지 28조원 규모, 보험료 들어온 만큼 수가인상  

이 같은 건강보험 재정 추계는 매년 1.49% 수가 인상(의약계 평균)을 근거로 했다.

그는 "적어도 매년 의료수가 1.49% 인상 안에서 지금 건강보험 추계가 유지될 수 있다. 수가 인상률이 일부 달라질 수 있다. 쉽게 말하면 보험 재정이 들어오는 만큼 수가 인상하겠다는 것이다. 물가인상이 되더라도 건강보험료가 얼마 안 들어오면 수가 인상이 힘들다는 의미"라고 말했다.

오는 5월 진행될 내년도 환산지수 계약협상 관련 의약계 평균 수가인상률은 1.49%를 넘기지 않겠다는 뜻으로 풀이된다.

또 다른 이슈는 유형별 환산지수 계약 개편은 의료행위별 희비가 엇갈릴 전망이다.

이중규 국장은 "유형별 수가 계약은 법에 있으니 유지해야 한다. 다만, 의과의 경우 의원과 병원으로 구분된 지금의 환산지수 계약 방식을 의과 행위별 구분해 하겠다는 것이다. 복지부가 필수의료 분야를 집중 인상시키겠다는 것은 6천여개 의료행위 중 저평가된 부분을 적용시키고, 보상이 잘되고 있는 부분은 왜 인상 시키냐는 것이다"라며 의료행위별 차등화 된 환산지수 인상 적용을 시사했다.

■제네릭 약가 통제 예고, 2월 중 연구결과 도출…의료기관 자율점검 '확대'   

배석한 오창현 보험약제과장은 제네릭 약가 제도 대대적 개편을 예고했다.

오창현 과장은 "현 제네릭 약가 구조는 계단식으로 20개 기준 차등을 두고 있다. 현 제네릭 약가는 오리지널 대비 53.55%부터 산정하고 있다. 제네릭 20개 기준이 적정한지, 사용량 통제를 위한 사후 관리기전 등을 연구 중에 있다. 2월 중 연구결과가 나올 것 같다. 이를 바탕으로 종합적으로 검토해 올해 안에 개선방안을 만드는 작업을 시작하려 한다. 약가제도는 환자단체와 제약업계 등 이해관계자와 논의가 필요해 시행시기를 단정하기 힘들다“고 말했다.

오 과장은 "혁신적이고 신약을 개발하는 쪽에 약가를 우대하겠다는 메시지와 반대로 불법 리베이트 등 비정상적인 부분은 강하게 관여하겠다는 메시지를 담았다. 환수환급법이 작년 12월 20일 시행됐으니 집행정지로 인한 건보 재정에 도움 요소가 될 것"이라고 덧붙였다.

요양기관 현지조사를 담당하는 정재욱 보험평가과장은 "현지조사는 기존 방식을 유지하면서 좀 더 적중도 높은 기관 위주로 진행할 계획"이라며 "의료계와 소통하면서 자율점검 등 예방적 차원의 청구 형태 개선에 초점을 맞춰 유도하려 한다"고 피력했다.

연간 8천억원이 소요되는 의료질평가지원금도 새로운 지급 방식으로 바뀐다.

이중규 국장은 "현 의료질평가지원금은 병원 등급별 환자 수에 가산이 붙은 방식이다. 근데 지원금이면 뭉치로 줘야 한다. 예를 들어 목표는 500억원으로 잡았는데 환자를 많이 봐서 600억원을 가져가고, 다른 병원은 200억원 받을 줄 알았는데 환자가 안와서 100억원 밖에 못 가져간다. 지불을 정확하게 하기 위해 연간 평가를 통해 500억원, 200억원을 주는 것이 기관들 입장에서 예측 가능한 것"이라고 말했다.

■의료질평가금 환자 수 비례 탈피, 평가 충족 시 목표 지원금 '지급'

환자 수 비례 방식을 탈피해 복지부가 정한 평가지표 충족 여부에 따라 의료질평가지원금을 지급하겠다는 의미다.

앞서 언급한 의료행위 재평가는 의료비용 분석위원회에서 결정한다.

의료행위분석위원회 결정에 따라 진료과별, 의료행위별 수가조정 폭이 커질 수 있음을 내비쳤다. 

이중규 건강보험정책국장은 "의료비용 분석위원회에서 의료계, 전문가 등이 들어와 있다. 상대가치 개편 주기를 1년으로 하고, 저평가된 의료행위를 의료비용 분석위원회에 분석, 조정해 결론이 나면 건정심에서 의결하는 방식이다. 시행 시기는 2년 후로 예상하고 있다"고 말했다.