건강보험 급여를 적용받기 전에 보험당국으로부터 사전 승인을 받아야 하는 약제들 중 한독의 솔리리스주 승인율이 상대적으로 낮은 게 확연히 나타났다. 발작성 야간 혈색소뇨증(PNH)과 비정형 용혈성 요독증후군(aHUS), 2개 적응증 중 aHUS 급여 승인율이 낮은게 영향을 미친 것으로 보인다.
24일 건강보험심사평가원이 최근 국회에 제출한 '사전승인 도입시기 및 처리현황(3개년)' 서면자료를 보면, 건강보험 급여 사전승인 적용 대상은 약제 5개, 행위 3개 등 총 8개다.
구체적으로 ▲약제는 면역관용요법, 솔리리스주, 스핀라자주, 스트렌식주, 울토미리스주 등 ▲행위는 조혈모세포이식, ICD&CRT(삽입형제세동기&심장재동기화치료), 심실보조장치치료술 등이 있다. 약제의 경우 자료에는 없지만 올해 8월 추가된 졸겐스마주를 포함하면 총 6개다.
2019년부터 2021년까지 3개년간 사전승인율은 어떻게 될까.
약제의 경우 면역관용요법 98.4%, 솔리리스주 82.2%, 스핀라자주 96.3%, 스트렌식주 100%, 울토미리스주 90.2% 등으로 솔리리스주가 유독 눈에 띠게 낮은 편이다. PNH 치료제인 울토미리스주가 90% 수준인걸 감안하면 약 8%의 격차는 솔리리스주 적응증 중 aHUS 승인율이 절반도 되지 않은 영향으로 파악된다. 그나마 80% 수준을 유지할 수 있는 건 급여승인 신청건수가 PHN에 비해 aHUS가 적기 때문이다.
행위의 경우 조혈모세모이식 100%, ICD&CRT 71.2%, 심실보조장치치료술 93.4%로 ICD&CRT 승인율이 현격히 낮은 것으로 나타났다.
이와 관련 심사평가원은 "사전승인은 고위험·고비용의 의료행위 및 약제에 대해 치료 전 요양급여여부를 결정하는 제도로 의료기술의 발전을 고려한 효율적 운영이 필요하다"고 설명했다.
그러면서 "사전승인 항목의 도입기간, 소요비용 등을 검토해 장기적·안정화된 항목은 관련 학회 및 정부부처와 협의해 사후심사 전환 방안을 마련하겠다"고 했다. 사후심사 전환 우선순위 대상은 3년간 1만1695건이 신청돼 100% 승인된 조혈모세포이식이다.
