국내에서는 상상하기 어려운 황당한 보험급여 부당청구사례가 미국에서 발생했다.
오리지널 품목은 전문의약품에서 일반의약품으로 전환했으나 동일 성분 제네릭은 이를 따르지 않고 전문의약품으로 남아 메디케어 급여를 지급받은 부당청구행위가 적발돼 처벌을 받았다.
미 법무부의 15일 발표에 따르면 아콘(Akorn) 오퍼레이팅 컴퍼니는 메디케어 급여자격이 없는 제네릭 의약품에 대해 파트D(원외처방) 허위청구했다는 부당청구법 위반사항을 해결하기 위해 790만 달러(한화 100억원)을 지불키로 합의했다.
품목 디클로페낙 저용량, 올로파타딘 점안제(0.1%와 0.2%), 비강스프레이 아젤라스틴(0.15%) 등이다. 디클로페낙과 올로파다딘 오리지널 제품은 2020년 처방약에서 일반의약품(Rx-to-OTC)으로 아젤라시틴은 2021년 분류 전환됐다.
반면 제네릭을 보유한 아콘(Akorn)은 처방약으로 남을 경우 매출에 유리하다 판단, 분류전환을 늦춰 그기간 동안 메디케어를 통해 급여를 받고 궁극적으로 분류전환이 아닌 품목철회를 꾀했다.
다만 아콘사는 이같은 위반 사실을 인정하고 법무부의 처벌 방침을 수용함에 따라 부당청구 이익금 510만달러의 1.5배에 해당하는 790만달러를 지불키로 최종 합의했다.
내부고발에 의해 적발됐으며 고발자는 94만 6천달러(한화 약 13억원)를 받게된다고 법무부는 설명했다. 한편 국내와 달리 미국은 모든 일반의약품은 급여대상이 아니다.
한편 문제가 된 3품목의 의약품 분류전환 관련 국내 분류 현황에 따르면 점안액 올로파다딘과 비강스프레이 제형의 아젤라스틴 성분은 국내의 경우 전문의약품으로 분류돼 있다.
