한 상급종합병원은 프롤리아프리필드시린지를 '(AP) BMD: 0.753 g/㎠, T-score: -2.3'에서 투여했다가 약품비를 삭감당하자 이의신청했지만 기각당했다. 이처럼 급여기준을 초과해 전산심사 등을 통해 약품비를 삭감당하면 이의신청을 제기해도 인용되기가 쉽지 않다. 가령 마이폴틱장용정360mg의 경우 기각율이 97%에 달했다.
이 같은 사실은 건강보험심사평가원의 '2022년도 2분기 이의신청·심판청구 동향·소식지'를 통해 확인됐다.
7일 관련 자료를 보며, 상급종합병원의 올해 2분기 이의신청 건수는 총 4만8665건, 금액은 108억3200만원 규모였다. 다빈도 접수 항목 상위 10순위에 약제는 중외5-에프유주(플루오로우라실)가 포함됐다.
약제 전산심사에서는 쎄로켈정25mg, 트라젠타정, 하루날디정0.2mg, 쿠에타핀정12.5mg, 레가론캡슐140mg이 '상병비교 약제 조정'으로 1차 심사조정 사유 주요사례로 소개됐다. 트라젠타의 경우 '1일 최대투여량 비교 조정'도 포함됐다.
심사평가원은 "전산심사단계(약제, 심사기준 등)에서 심사조정이 다수 발생하고 있다. 주요 항목을 참고해 1차 심사청구 시, 해당상병과 특정내역 기재 여부를 확인해 달라"고 했다.
2분기 이의신청 기각 상위 항목 약제 20개도 소개됐는데, 기각율은 마이폴틱장용정360mg이 97%로 가장 높았다. 이어 쿠에타핀정12.5mg 96.6%, 쎄로켈정25mg 96.5%, 큐팜주사500mg 96%, 판토록주사 94.1%, 넥시움주 92.8%, 파텐션정20mg 89.8%, 우루사정200mg 80.5%, 리리카캡슐75mg 77%, 타이가실주 75.1%, 젬자주200mg 73.1%, 아일리아주사 72.9%, 프롤리아프리필드시린지 71.1%, 자디앙정10mg 69.9%, 리보트릴정 68%, 젤로다정500mg 66.7%, 비리어드정 65%, 아바스틴주 63.9%, 베믈리디정 62.4%, 씨스푸란주10mg 56.4% 등의 순으로 뒤를 이었다.
