보건복지부가 8일 오후 2시 '건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책(안)공청회'에서 '건강보험 지속가능성 제고방안'의 기본 골자를 공개했다.  

재고방안에는 ▲자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 ▲공정한 건강보험 자격관리 ▲합리적 의료이용 유도 ▲재정누수 점검과 비급여 관리 등이 포함됐다. 

먼저 급여항목 재점검은 남용되는 항목에 대한 급여기준을 명확하게 개선하는 작업부터 시작될 예정이다. 급여화 예정이었던 근골격계 초음파와 자기공명영상은 의료적인 필요도와 이용량을 분석해 필수항목 중심으로 제한적 급여가 추진된다. 

코로나19로 중단됐던 의대정원 확대 논의도 의정협의체 재개를 통해 본격적으로 다룰 방침이다.  

약제·치료재료·요양병원 관리 강화 

정부는 약제의 재평가와 함께 다양한 유형의 위험분담제를 적용한 고가약 관리 강화와 치료재료 실거래가에 대한 조사방식을 개선하는 작업을 추진키로 했다. 이와함께 요양병원 기능 재정립과 성과-보상 연계도 강화한다는 방침이다. 

건강보험 자격제도와 기준도 공정하게 정비하는 작업이 추진된다. 

외국인의 건강보험 무임승차 문제를 방지하기 위해 ▲외국인 피부양자 ▲장기간 해외 체류 중인 영주권자 등이 지역가입자로 입국한 경우, 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 변경한다. 

건강보험 자격 도용을 막기 위해 요양기관을 대상으로 '건강보험 자격 확인 의무화'가 추진된다. 자격 도용이 적발되면 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 물어야 한다. 

합리적인 의료이용 방안으로는 ▲과다 의료이용자 관리 ▲산정특례 기준 및 관리 강화 ▲본인부담상한제 합리화 등이 추진된다. 

정부는 1년간 외래 의료이용 횟수가 1일 1회를 초과하는 사람을 대상으로 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토할 예정이다. 

또 중증질환과 합병증으로 규정된 산정특례 적용 범위에서 합병증을 제외하는 방안도 추진된다. 

이와함께 소득상위 30%에 해당하는 상위계측에 대한 본인부담상한제도 상향 조정된다. 다만 상급종합병원에서 외래로 진료받는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외된다. 

비급여 부분의 관리도 강화된다. 정부는 중점 관리 비급여(백내장 수술용 다초점 렌즈, 도수치료, 하이푸시술 등) 10대 영역을 선정해 고시할 예정이다. 

지역완결적 필수의료 제공   

필수의료지원대책 방안에는 중증‧응급, 분만, 소아 환자가 거주지 인근에서 골든타임 내 24시간‧365일 상시 필수의료를 제공받도록 지원하는 '지역완결적 필수의료체계' 구축방안이 마련된다. 

지역완결적 필수의료 제공을 위해 권역응급의료센터(40개소)는 수술, 시술 등 최종치료 역량을 갖추도록 중증응급의료센터로 전면 개편된다. 권역심뇌혈관센터(14개소)도 기존의 예방․재활 중심에서 고난도 수술 등 전문치료 중심으로 기능을 재편된다. 

한정된 의료인력과 의료기관을 효율적으로 활용하기 위해 지역 내 의료기관 간 협력체계도 공식화한다. 응급질환별로 수술, 처치 등 최종적인 치료가 가능한 의료인력, 의료기관 등을 사전에 파악해 업데이트하는 ‘응급전원협진망’ 시스템이 강화된다. 

병원 간 순환교대 당직체계도 도입된다. 지역 내 협력체계를 구축해 의료기관이 순환교대 당직체계를 가동하는 방식이다. 

이와함께 '고위험 산모․신생아 통합치료센터'와 '신생아 집중치료 지역센터'를  권역→지역 모자의료센터로 개편해 지역 내에서 역할을 분담, 치료를 연계하는 체계를 구축할 예정이다. 

소아암 진료체계 역시 지역 중심으로 구축된다. 소아암 지방 거점병원을 신규로 5개소를 지정, 집중 육성하면서 기존 어린이 공공전문진료센터 등과 연계해 치료와 회복을 위한 협력 진료를 활성화한다는 방침이다. 

또 중증소아의 재택치료 대상을 확대해  재택치료 중 긴급한 입원사유 발생 시 보호자가 없이도 단기 입원할 수 있도록 시범사업이 실시될 예정이다. 

공공정책수가 도입으로 필수의료에 대한 적정 보상 지급 방안도 추진된다. 

정부는 뇌동맥류, 중증외상 등의 야간․휴일 응급 수술, 시술에 대해 가산율을 평일 기준 50%에서 100%, 휴일 기준 100%에서 최대 175%까지 인상한다. 

이와함께 수술, 처치 등 저평가된 필수의료 분야의 수가 인상 활용 방안도 검토된다. 우선적 시행 분야는 심뇌혈관 질환이며 단계적으로 확대한다는 방침이다. 

또 중증환자 진료환경 개선을 위해 중환자실 자원 확충에 대한 보상을 강화하고, 상급종합병원이 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 중증진료 성과를 보상하는 시범사업도 실시된다. 

더불어 중증 희귀·난치 질환 치료제, 항암제 등의 신속한 건강보험 적용과 보장성 확대를 추진하고, 필수의약품에 대한 적정 약가 보상을 통해 필수약의 안정적인 공급을 지원할 방침이다. 

지역 분만진료 기반 유지를 위해 광역시를 제외한 전체 시군구에 현행 분만수가의 100%를 '취약지역수가'로 지급하고, 불가항력 의료사고 관련 분쟁·보상과 관련된 산과의 부담을 고려해 분만수가의 100%를 '인적‧안전 정책수가'로 추가 지급한다. 감염병 위기 상황에는 감염병 정책수가(현행 분만수가의 100%)도 지급된다. 

중증 소아환자 진료기반 유지를 위해 '어린이 공공전문진료센터의 적자를 사후 보상하는 시범사업'도 실시된다. 

필수의료인력 보강을 위한 방안으로는 ▲근무여건 개선 ▲지방병원과 필수과목에 전공의 배치 ▲필수의료 교육‧수련을 강화 등에 나선다. 

코로나19로 중단됐던 의정협의체 회의도 재개된다. 정부는 이를 통해 의대정원 확대 등을 논의를 지속한다는 방침이다. 

조규홍 보건복지부 장관은 기조발언을 통해 “건강보험의 재정건전성과 투명성을 높이고, 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자하겠다”면서 "오늘 공청회가 악화되어 가는 건강보험 재정건전성과 필수의료 기반을 반등시키는 전환점이 되길 기대한다”고 밝혔다.