"결국은 의료 재정이다."

만성질환 관리에 있어 비용 효과성을 높이기 위한 학회와 정부의 고민이 깊어지고 있다. 노인 인구는 기하급수적으로 느는데 한정된 보험재정 안에서 환자들을 돌봐야 하기 때문이다.

이 문제는 만성질환 중 환자관리 사업에 가장 적극적으로 대처하고 있는 대한당뇨병학회의 주요 관심사이기도 하다.

대한당뇨병학회 보험대관위원회는 올해도 어김없이 당뇨환자 관리에 대한 효율적인 대안을 마련하기 위해 학회 중 '정책세션'을 빌어 정부와의 의견 교류의 자리를 가졌다.

세션의 결론은 여전히 '임상현장'과 '정책지원' 사이에서 격차를 발견하는데 그쳤지만, 정부와 학회는 이전보다 더 긴밀해진 협력관계를 통해 문제 해결에 머리를 맞대는 것으로 의견을 모았다.

8일 대한당뇨병학회가 개최한 2021 International Congress of Diabetes and Metabolism(ICDM)에서는 학회 보험대관위원회가 개최한 '정책세션'에서는 ▲1형 당뇨병 원격진료 시범사업 현황 ▲한국의 혈당측정 시스템을 위한 건강보험 개요 및 현황 ▲당뇨병치료를 위한 건강보험 정책 현황 등이 차례로 이어졌다.

1부 발표자로 나선 지점분 심사평가연구원 의료수가실 실장은 올해 말까지 진행되는 '제1형 당뇨병 원격진료 시범사업'에 대해 소개하면서 제도 시행 취지가 1형 당뇨병 환자 관리의 효율성을 향상하는데 있음을 강조했다.

현재 시범사업 대상자는 3만 8750명이며 시범사업 참여자는 2875명, 시범사업 참여 기관은 상급종합병원이 21곳, 종합병원이 19곳이 참여하고 있었다.

현재까지 진행된 사업에서 환자에게 가장 많이 제공된 서비스(2021년 7월 기준)는 환자관리가 37.4%, 교육상담Ⅱ가 32.8%, 교육상담 Ⅰ이 29.7% 순을 보였다.

연속혈당측정기를 사용해 혈당측정을 사용하는 환자는 1703명으로 전체 59.2%를 나타냈다.

인슐린 투여방법은 인슐린주사기가 2616명으로 압도적으로 많은 91%를 차지했고 인슐린자동주입기는 9%만이 사용하는 것으로 나타났다.

시범사업을 평가하기 위해 진행한 설문조사에서 의료기관 종사자들의 만족도는 74.2%가 '만족'을, 25%는 불만족을 나타냈다.

지 실장은 "불만족 사유는 복잡한 행정절차와 낮은 수가를 주요 이유로 응답했다"고 설명했다.

시범사업 중 개선해야 할 사항으로는 △수가현실화 △점검서식 작성 등 행정절차 간소화 △참여인력간 상담내용 공유 등 소통강화 △표준화된 교육자료 등을 꼽았다.

환자의 경우 개선해야 할 사항으로 △응급상황 발생 시 연락 가능한 의료진의 긴급연락처 부재 △초지환자와 장기환자 등을 고려한 차별화된 교육프로그램 △대형병원과 지방병원 연계 등 참여기관 확대 △어플리케이션 개발 등을 꼽았다.

이어진 발표에서 김원준 교수(울산의대 내과)는 연속혈당(Continuous Glucose Monitoring, CGM) 이용 현황을 소개하며 "CGM은 여러 연구를 통해 혈당변동성을 줄이고 당화혈색소, 저혈당을 낮추면서 비용효과적인 것으로 보고되고 있다"면서 "CGM의 올바른 활용을 위해서는 교육, 분석(해석), 평가와 관리 시간에 충분히 확보될 수 있도록 급여 지원이 필요하다"고 말했다.

이날 김원준 교수는 CGM을 정부 지원으로 이용하고 있는 일본과 유럽 사례들을 소개하면서 "나라마다 CGM의 급여 기준은 다소 차이가 있지만 당뇨유형(1형 또는 2형), 나이 등과 관계없이 지원되고 있으며 지도관리에 급여 지원을 하고 있는 추세"라면서 "대상규모와 정책우선순위, 소요재정을 확충하면서 CGM의 급여 대상자 교육과 관리에 지원을 확대할 필요가 있다"고 강조했다.

'국내 당뇨병치료제 보장성 강화를 위한 제안'을 주제로 한 발표에서 조호찬 교수(계명의대 동산의료원, 내과)는 당뇨치료의 패러다임의 변화에 무게를 두면서 보다 빠른 약제 병용치료의 필요성을 강조했다.

동반질환을 고려해 치료를 할 때 치료제 사용에 있어 병용 치료가 더욱 효과적이라는 학회 의견을 전달한 것.

조호찬 교수는 "SGLT-2와 DPP-4, TZD와 같은 조합은 다양한 임상 이점을 제공하고 있다"면서 "이들 약제의 병용 시 안전성에 대한 문제는 추가 연구를 통해 확인하는 과정을 거쳐야 하지만 이미 현장에서는 혈당조절과 심장, 신장 보호 효과로 패러다임이 전환되고 있다"고 강조했다.

이어 "환자별로 이익과 위험 비율을 고려하면서 최적의 효과를 낼 수 있는 옵션으로 약제를 투여할 수 있도록 급여 기준 역시 변경되어야 한다"면서 "정부에서는 비용경제성을 고려해 치료 병용을 결정하되 결국은 환자의 이익이 되는 방향으로 가야 한다"고 말했다.

재택의료시범사업, 비용경제성 높이는 결과 도출해야

이날 세션 마무리 시간으로 진행된 토론에서 의료계는 현실과 동떨어진 급여 지원 체계와 행정적 지원의 부족 부분을 강조하고 나섰다.

정부 역시 이 같은 지적을 수용하면서 효율적인 환자 관리와 비용경제성을 높이는 방안을 학회와 머리를 맞대고 찾아보자는 의견을 제시했다.

유혜진 교수(고려대의대 내과)는 "재택의료시범사업을 해보면 여전히 당뇨병 관리에 있어 교육이 엄청난 치료의 한 부분을 차지하고 있다는 걸 알게 된다"면서 "다만 정부가 추진하는 시범사업을 진행하다 보면 전화상담이나 재택의료 시 적절한 플랫폼이 없다는 것을 절실하게 느끼게 된다"고 지적했다.

이어 "1년간 시범사업을 한 결과를 보면 (병원이)벌어들이는 비용은 턱없이 부족하고 환자는 많아지는 부담이 생긴다"면서 "급여가 턱없이 낮아 진료가 늘어나면 늘어날수록 병원은 손해를 보는 구조"라고 지적했다.

그는 또 "재택의료 80%가 상급종합병원에서 참여하고 있다는 점은 정부가 생각해 봐야 하는 문제"라면서 "CGM를 사용하는 환자의 경우 진료시간 내에서 심층 진단하기에는 한계가 있어 이를 해결할 방안도 고려해 봐야 한다"고 제시했다.

조영대 보건복지부 보험급여과 사무관은 "현재 재택의료시범사업을 진행하는 분야가 복막투석, 가정형 의료호흡기 등 7가지 유형을 진행하고 있어 수가는 동일한 상황"이라면서 "비용에 대한 부분이나 전체적인 수가는 모니터링을 통해 향후 본사업 진행에 적정 수가를 적용하는 부분을 검토할 것"이라고 설명했다.

이어 "CGM은 효과성이 좋은 환자들을 대상으로 가져가야 하고, 행위수가에 대해서는 급여여화 하려고 한다"면서 "요양비 지급 대상이 우선적으로 고려되어야 하며 인슐린 등은 재정상황을 고려해 함께 검토해 봐야 할 것"이라고 전했다.

양윤석 복지부 보험약제과 과장은 "당뇨환자 치료를 잘 하기 위해 약제 치료에 개정이 필요하다는 의견은 최근 학회에서 전달해 잘 알고 있다"면서 "검토상황을 말씀드리자면 계열별 처방으로 변경하는 것이 필요하다는 의견을 주셔서 검토를 진행 중에 있다"고 말했다.

이어 "계열별 처방은 허가 사항 기재내용도 변경이 되어야 급여 기준을 변경할 수 있다면서 그 부분을 고려하기 위해 학회와 계속 논의를 하고 있고, 변경해야 한다는 생각을 갖고 있다"고 말했다.

그는 또 "실무자 입장에서 말씀드릴 부분은 만성질환에 약제비가 증가하고 있고, 노인 인구 역시 지속적으로 증가하고 있다는 부분"이라면서 "지금도 65세 이상이 의료비 전체의 65%를 차지하고 있다"고 강조했다.

그러면서 "(결국 정책은)적절하게 약제를 처방해 환자의 삶의 질을 개선하고 그로 인해 의료비가 낮춰지는 방향으로 가야 한다"면서 "정부의 입장에서는 비용효과성을 따질 수밖에 없다. 학회에 당부드리고 싶은 부분은 (당뇨 치료에 있어)개선해야 할 우선순위가 무엇인지, 시급히 손봐야 할 것이 무엇인지에 대한 의견을 모아 달라는 것"이라고 말했다.

양 과장은 마지막으로 "제약회사와도 (급여 정비에 대해)같이 협의를 할 텐데 청구비가 늘어나는 만큼 약제비를 조정해야 하는 부분에 대해 의견을 지속적으로 나눠야 할 것"이라고 말했다.

이날 세션 좌장을 맡은 김종화 대한당뇨병학회 보험이사는 "식약처와 허가사항 변경에 대해서는 2년간 진행하고 있다"고 언급하면서 "학회에서는 환자 진단 시 정확한 진단을 통해 개별화된 치료를 권고하고 있고, 환자에게 필요한 약제 조합으로 합병증 예방, 적절한 혈당 조절을 관리하도록 하고 있다"고 설명했다.

공동 좌장을 맡은 박태선 대한당뇨병학회 보험법제위 위원장은 "재택의료는 결국 환자교육을 시키면 관리가 잘 되고, 이를 통해 환자 관리의 질이 높아져 비용대비 효과를 볼 수 있다는 것"이라면서 "(의료계에 정부는)교육비를 줘서 일정하게 수준을 유지해 나갈 수 있도록 해야 한다"고 말했다.

이어 "오늘도 결국은 환자를 보는데 돈이 문제라는 의견으로 모아지는데 결국 비용을 아끼는 것은 교육이라는 것을 주지했으면 한다. 복지부와 심평원이 (의료계 고민을)좀 더 신경써주길 바란다"는 말로 토론을 마무리 했다.