(이슈정리) 2022년 보험약제 현안 이렇다
1) 희귀질환 보장성 강화
2) 윤 정부 신속등재제도
3) 기준요건 재평가 등
4) 선등재·후평가
5) 워킹그룹과 해외약가비교 재평가
6) 급여적정성 재평가
급여적정성 재평가 2차 본사업 대상인 알마게이트 등 6개 성분 약제에 대한 평가결과가 예정대로 오는 11월 중 최종 확정될 전망이다.
정부는 제약계 의견을 충분히 청취하면서 원칙에 입각해 평가를 진행하고, 이에 불복한 제약사들의 소송에는 적극 맞대응할 것이라고 했다.
보건복지부 오창현 보험약제과장은 14일 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이 같이 말했다.
오 과장은 "급여 적정성 재평가 또는 임상적 유용성 재평가도 건강보험종합계획 1기 계획에 담겨 있어서 계속 진행돼 왔던 부분이다. 올해 재평가 대상 6개 성분은 2,200억원 정도 청구되는 품목들이다. 등재국가가 우리나라를 제외하고 1개국 이하이면서, 청구액이 200억 정도인 약제, 유용성에 대한 정책적 또는 사회적 요구로 인해 재평가가 필요한 약제가 대상으로 선정됐다"고 했다.
이어 "7월에는 1차 평가 결과를 제약사들에게 통보하고, 8월에 이의신청을 받을 것이다. 이후 한 번 더 약제급여평가위원회와 사후평가소위원회를 거쳐서 11월 중 최종 결과가 나올 것"이라고 했다.
오 과장은 "2020년도 콜린알포세레이트, 작년에 실리마린 등과 관련해 소송이 진행되고 있는데, 올해 품목에 대해서도 제약사들이 소송을 제기할 수 있을 것 같다. 재평가 부분은 임상적 유용성과 비용 효과성 등 보험원리에 따라 하는 것이기 때문에 소송을 하면 대응할 것"이라고 했다.
또 "내년도 8개 품목의 경우 임상적 유용성 부분에 있어서 제약사들이 품목에 따라 입증이 어려운 부분이 있는 것 같다. 평가자에 따라 이견도 있을 수 있다. (이런 부분들은) 전문가 자문이라던지 사후평가소위, 약평위 심의 과정에서 검토될 것이다. 위원회에서 잘 판단해주리라 생각하고 결과에 따라 조치하겠다"고 했다.
이어 "내년 8개 성분은 청구액이 6,000억원 정도다. 금액이 큰 부분이 있어서 회사들이 미리 준비하는 것 같다. 지난주에 간담회를 통해 애로사항을 들었다. 평가기준이 공개가 돼 있어서 평가는 진행해야 할 것 같다. 필요하면 제약사들과 만날 예정도 있다"고 했다.
한편 오 과장은 초고가약제와 약품비 관리 방향에 대해서도 언급했다.
오 과장은 "최근 고가 신약 등재가 많아지고 있다. 원샷치료제나 면역항암제 등이 있는데 위험분담제를 통해 최대한 비용효과성을 맞춰보려고 하고 있다. 환급형, 총액제한형, 성과기반형 등 3가지 위험분담제 타입이 들어가고 있고, 필요에 따라 사전승인하는 조건도 있을 것 같다. 진입 단계에서 재정 불확실성 부분을 최대한 협상하고, 약평위 단계에서 위험분담제 조건을 걸어서 급여권으로 들어오게 할 것"이라고 했다.
이어 "신약 등재가 많아지면 재정이 커지게 될 것이다. 약제비 전체 지출 합리화 차원에서 재평가 등 사후관리를 통해서 이미 들어와 있는 약품들에 대한 비용을 최대한 적정하게 사용할 수 있도록 해서 절감하면, 신약으로 재정이 나가는 것들은 순증으로 늘어나겠지만 가급적 평상 수준으로 늘어날 수 있게 관리할 수 있을 것"이라고 했다.
실거래가조정제도와 관련해서는 "현재 심사평가원이 관련 연구용역을 발주했고, 김진현 서울대간호대 교수가 연구 중이다. 국공립병원을 제외한 부분에 대한 전후 효과 분석, 다른 약가제도와의 연관성, 제도가 목적에 맞게 제대로 시행되고 있는 지에 대해 분석 등을 통해 개선방안을 모색하게 될 것이다. 연구용역은 연말까지인데, 내년에는 처방조제 약품비 절감 제도와 같이 목적에 맞게 보완적으로 해보려고 하고 있다"고 했다.
