제약사 자진인하로 협상회피 사례도 나와
보험당국이 사용량-약가연동 협상 제외기준을 축소하기로 결정한 배경에는 제약사들이 자진인하를 통해 협상을 회피하는 사례가 잇따라 확인된 영향이 큰 것으로 알려졌다.
청구금액이 50억원이 넘는 품목의 상한금액이 산술평균보다 낮아 협상에서 제외된 것도 이유가 됐다. 보험재정 절감효과가 적은 약제를 대상으로 한 이른바 '유보(제외) 제도' 도입 취지에 맞지 않기 때문이다.
30일 관련 업계에 따르면 건강보험공단은 사용량-약가연동 협상 제외기준 중 산술평균가 관련 기준을 축소하기로 방침을 정했다. 관련 지침을 개정해 이르면 내년 1월부터 시행할 예정이다.
기준 개선에는 이유가 있었다. 우선 상한금액을 자진인하해 협상을 회피하는 사례가 계속 이어져 지침을 손보지 않을 수 없었다. 해당 약제 중에는 청구액이 큰 다빈도 사용 품목도 있는 것으로 알려졌다.
같은 맥락에서 청구금액이 큰 약제를 상한금액이 동일제제 산술평균가 미만이라는 이유로 제외시키는 건 '유보(제외)' 제도 취지에 맞지 않는다는 판단도 있었다. 이에 대해서는 중소제약사들의 불만도 적지 않은 것으로 전해졌다.
가령 약가가 동일제제 산술평균보다 낮은 약제는 청구액이 100억원이 넘고 분석대상기간 청구액이 50억원 이상 증가했어도 협상에서 제외되는 반면, 청구액이 15억원인 약제는 9억원 이상 늘어나면 협상대상이 돼 약가가 조정된다.
건강보험 재정부담이나 재정절감 효과 어느 쪽을 봐도 청구액이 큰 약제의 가격을 조정하는 게 보험재정에 도움이 되는데도 현 '유보(제외)' 기준으로는 불합리한 협상이 발생할 수 밖에 없는 것이다.
건보공단은 이런 점을 감안해 제외기준을 현 산술평균가 100% 미만에서 90% 미만으로 조정하기로 했다. '90% 미만'이 두 가지 문제를 다 해소할 수 있는 적정한 기준인지는 앞으로 제도를 운영하면서 재평가해봐야 할 것으로 보인다.
건보공단은 산술평균가 기준을 축소하면서 대신 분석대상 기간 청구액 제외기준은 확대하기로 했다. 연간 청구액 합계가 15억원 미만인 동일제품군은 협상대상에서 제외하고 있는데, 이 기준을 20억원 미만으로 조정하기로 한 것이다.
이는 청구액이 큰 품목 위주의 사후관리를 강화해 재정절감 효과를 높이면서 행정적 부담은 줄이려는 복안으로 보인다.
