건보공단 산하에 손실산정위 신설
의원발의 관련 법률안 상임위 통과
국회가 이른바 집행정지 약품비 환수환급제 법안을 심사하고 있는 가운데 정부가 선제적으로 환급제도 도입을 추진하기로 해 관심을 모으고 있다.
보건복지부는 이 같은 내용의 '약제 소송결과에 따른 환급제도 도입방안'을 25일 건강보험정책심의위원회에 보고했다.
보고내용을 보면, 복지부는 국회 법률 개정 논의를 적극적으로 지원하되, 법률 개정·시행 전 재정손실 최소화를 위해 현행 법령 내에서 제도개선 방안을 마련하기로 했다.
약제 소송에서 약가조정 등이 위법해 정부가 패소하는 경우, 제약사가 입은 손실을 보전하는 제도적 장치를 신설하는 게 골자다. 이를 통해 법원에서 집행정지가 결정되지 않도록 노력함으로써 건보 재정손실 발생을 최소화한다는 게 복지부의 복안이다.
세부내용은 이렇다.
대상 소송=제약사 등이 제기한 행정심판 또는 행정소송에서 집행정지가 기각되고, 본안소송에서 인용 판결이 확정된 경우(정부 패소, 제약사 승소)다.
대상 처분=약가 조정, 급여정지·제외, 급여범위 축소, 선별급여(본인부담율 변경) 적용 등 약제 처분 전체가 해당된다.
주체·권한=요건에 해당 시 건보공단이 제약사에 손실액을 지급하도록 기속행위(의무)로 규정하게 된다.
손실액 산정기준=약가 조정의 경우 조정 시행일부터 인용판결 시까지 조정 전후 공단부담금의 차액분이다. 급여 제외·정지, 급여범위 축소는 생산 시 매출액 대비 원가 비중(60%)을 고려해 직전 기간 요양급여비용의 40%로 설정됐다.
선별급여의 경우 직전 기간 동안 청구량 변화를 고려, 적용 전후 공단부담금의 차액분으로 정했다. 산정된 손실액에는 소송기간 동안 법정 이자율이 가산된다.
손실액 지급 방식=일시금으로 지급하되, 약가인상 방식을 선택할 수 있다.
지급절차=판결이 확정되면 제약사에 통보하고 건보공단 산하에 신설되는 손실산정위원회가 손실액 등을 심의 의결한다. 이어 건강보험정책심의위원회에 관련 내용을 보고한 뒤 손실보상금을 지급한다. 약가인상의 경우 건정심 보고 전에 약제급여평가위원회에서 심의를 받는 절차가 더 있다.
복지부는 이 같은 내용을 요양급여 기준에 관한 규칙과 고시에 반영해 12월 중 입법·행정예고하고 절차를 거쳐 내년 상반기 중 시행할 예정이다.
한편 더불어민주당 김원이 의원과 같은 당 남인순 의원이 각각 발의한 집행정지 약품비 환수환급법안(건강보험법개정안)은 25일 국회 보건복지위원회를 통과해 법제사법위원회에 넘겨질 예정이다.
