뼈가 약해지면 골절이 쉽게 일어난다. 골다공증으로 인한 고관절 골절 후에는 아무리 치료를 잘해도 치료 환자의 절반인 약 50%의 환자는 보행장애 등의 장해가 남아 거동이 불편하고, 25%의 환자는 오랜 기간 요양기관이나 집에서 다른 사람의 도움이 필요하며, 1년 내 사망률도 평균 20%나 된다.
골다공증으로 인한 골절을 예방하기 위해서는 골다공증의 지속적인 치료가 중요하다. 즉, 골다공증 치료에 있어 중요한 점은 환자들이 느끼는 증상이 없더라도 중간에 치료를 중단하지 않고 꾸준히 지속해야 한다는 것이다.
현재 골다공증 약제는 골절을 경험하지 않은 환자의 경우 골밀도 수치(T-score)가 -2.5 이하에서 최대 1년간 건강보험 급여가 적용된다. 이러한 건강보험 급여기준만으로 치료하다 보면 골다공증 치료의 맹점이 생기기 마련이다.
여러 임상 논문의 데이터를 종합해보면 T-score -2.5와 -2.0 사이의 골감소증 환자에서도 골다공증성 골절이 흔히 일어나며, 1년 정도의 골다공증 치료만으로는 골다공증성 골절을 예방하기 어렵다는데 대부분의 연구자들이 동의하고 있다. 그러나 현재의 건강보험 급여기준은 1년간 치료를 받아 골밀도 수치가 -2.5 보다 향상되면 더 이상 지속 치료에 대한 건강보험 혜택을 받을 수 없기 때문에 지속적인 치료가 필요해도 환자가 부담해야 하는 약제비가 큰 장애물이 되고 있었다.
이 때문에 치료를 중단하겠다는 환자들을 열심히 설득해 보지만 '골절이 발생할까 두렵고 지속적인 치료를 통해 골절을 예방하고 싶지만, 건강보험이 되지 않는 경우 장기간 의료비를 지출하는 것이 가족들의 눈치가 보인다'는 허무한 답이 돌아온다. 건강보험 지원 우선순위에 질환의 임상적 특징뿐만 아니라 사회적 특성을 고려해야 하는 이유가 여기에 있다.
건강보험 급여지원의 우선순위는 환자 입장에서 결정되어야 한다. 골다공증 약제 급여지원 역시 어떻게 하면 가장 효과적으로 골절 예방을 위해 지속적인 치료를 할 수 있는가를 가장 우선 되어야 한다. 그러나 이런 근본적인 물음에 합리적으로 답할 수 있게 급여 논의가 이뤄져 왔는가에는 의문이 드는 것이 사실이다.
환자의 입장에서 개선되어야 하는 사례 중 하나는 프롤리아(데노수맙) 등 골다공증 약제의 급여적용 기간 제약이다. 현재 프롤리아 급여 적용 기간은 골밀도 수치(T-score) -2.5 이하인 경우 최대 1년으로 한정하고 추적검사에서 이 수치보다 골밀도가 개선되면 급여가 중지된다.
골밀도 수치(T-score) -2.4만 돼도 급여 지원이 중단되는데, 임상적으로 골밀도 수치 -2.4는 정상 골밀도가 아니며, 여전히 골절 위험에 노출되어 있는 것은 마찬가지이지만 환자들은 치료를 중단해야 하는 위기 상황에 놓이게 된다. 건강보험이 적용되지 않으면 연쇄적으로 치료중단은 예견되는 문제이다. 때문에 진료현장에서 지속적인 불합리한 급여 기준 개선 요구를 해왔음에도 현재까지 개선되지 못하는 것이 안타까울 뿐이다.
호주, 일본, 독일 등 해외 주요 국가에서는 골다공증 약물의 투여기간을 골밀도 수치 -2.5 이하를 기준으로 제한하지 않으며, 골밀도 수치를 기준으로 급여 기간을 제한하는 경우를 찾아보기 힘들다.
통상 급여기준 수립에서 가장 중요한 것은 의학적 근거 및 이에 대한 사회적 영향이라 할 수 있다.
프롤리아의 경우, 급여기준 개선을 뒷받침할 수 있는 명확한 임상적 근거가 존재한다. 장기간 지속 치료에 있어 프롤리아는 10년의 투여기간 동안 plateau effect 없이 계속적인 골밀도 증가 효과와 지속적인 골절 발생 위험 감소 효과를 입증했다. 다른 골흡수 억제제의 경우 비스포스포네이트는 투여 3년 이후, SERM 제제는 투여 1년 이후부터 골밀도 증가를 보이지 못하는 소강상태를 보인 것과 차별화되는 결과다.
프롤리아와 비스포스포네이트 제제의 12개월 및 24개월 치료 성적을 비교한 메타분석 결과에서도 요추, 대퇴경부, 골밀도 부위 골밀도 변화에 있어 기존 골흡수억제제 대비 프롤리아의 골밀도 개선 효과가 통계적으로 유의하게 큰 것이 확인됐다.2,
또한 장기간 지속 치료를 받는 환자 입장에서 복약편의성의 고려는 대단히 중요하다. 프롤리아는 6개월에 1회 연 2회 투여하는데, 주로 일주일에 한번 또는 3개월에 한번 투여 받는 비스포스포네이트 제제 대비 복약편의성을 크게 개선했다는 평가를 받는다.
이러한 임상적 근거를 종합해보면 프롤리아는 지속치료의 임상적 이득이 확인된 약제로서, 동 약제의 투여기간에 대한 급여기준 개선 필요성이 있다고 판단된다. 의료진의 한 사람으로써 투여기간을 제한하는 급여기준의 합리적인 개선을 통해 골다공증 환자들이 골절 위험에서 벗어날 수 있도록 치료에 집중할 수 있는 환경이 마련되기를 기대한다.
*민병우 교수는?
민병우 교수는 경북대 의과대학을 졸업하고 동대학에서 박사학위를 취득하였으며, 1992년부터 계명대학교 의과대학 동산병원 정형외과 교수로 재직하고 있으며, 동산병원장을 역임했다. 주요 연구 분야는 정형외과학 및 골다공증, 고관절정형 및 인공관절 분야, 노인골절이다. 또한, 노인골절전문센터장을 맡아 지역사회 내 노인골절을 주제로 연구, 토론을 이끌어 노인골절의 심각성과 사회적 손실을 알리는 데에 힘쓰고 있다.
(주요약력)
경북대학교 의과대학 졸업
경북대학교 의학 박사
前 계명대학교 의과대학 정형외과학교실 주임교수 및 정형외과장 역임
前 계명대학교 동산병원장
계명대학교 의과대학 정형외과학교실 교수
(주요활동)
前 대한골절학회 회장
前 대한골연부조직이식학회 회장
前 대한골다공증학회 부회장
前 대한정형외과학회 이사
