삼성서울·인하대·울산대병원 참여…"목적 외 사용과 미집행시 보상금 환수"
외래환자 감축을 위한 상급종합병원 중증진료 시범사업 기간이 3년에서 5년으로 연장됐다.
핵심인 성과보상금 산정기준은 성과지표 결과보고서에서 세부지표 평가 등으로 세분화됐다.
보건복지부는 최근 '중증진료체계 강화 시범사업 지침'을 개정 공지했다.
앞서 복지부는 올해 1월 건강보험정책심의위원회를 통해 삼성서울병원과 인하대병원, 울산대병원 등 3곳을 중증진료체계 시범사업 대상으로 선정한 바 있다.
이번 시범사업은 대형병원 외래 진료 감축과 중증진료 강화를 통한 기능 정립, 지역 의료기관과 협력 진료체계 구축 등 의료전달체계 개선 그리고 대형병원 진료성과 기반 지불보상체계 도입 등을 위해 마련됐다.
참여병원은 매년 5%, 10% 외래내원일수를 축소해야 하며, 환자 수 감축 성과에 따른 손실액을 성과급으로 보상받는다.
복지부는 외래내원일수 감축 목표 및 성과지표 100% 달성을 가정해 2024년부터 2027년까지 약 3600억원 재정 소요를 추계했다. 평균치로 환산하면 연간 900억원으로 병원 당 300억원이다.
시범사업 지침 개정은 참여병원을 비롯한 병원계에 민감한 부분이다.
주요 개정내용을 보면, 시범사업 기간을 신설했다. 시범사업 이행약정 기간은 성과보상금 지급 및 정산을 포함해 시범사업 시작일로부터 5년으로 설정했다.
보상금 산정기준인 성과평가는 성과지표 결과보고서에서 확대했다. 성과지표 결과보고서를 포함해 확정된 자체설정 지표의 세부 지표별 평가 방법 및 기준에 따라 평가한다고 규정했다.
■중증 강화 기준 세분화, 외래환자 경험평가 신설…보상금 환수 규정 마련
세부적으로 입원환자 전문진료질병군 평가기준은 2023년도에서 '전년도'로 변경했다.
중증취약분야 강화 운영 기준의 경우, 성과 달성 수준과 사업 추진 적절성, 문제 해결 노력, 환류 활동 적절성, 근거자료 충분성 등으로 넓혔다.
환자보고결과 달성률과 의료질 달성률 세부기준을 명확히 했으며, 외래환자 경험평가 지표를 새롭게 마련했다.
성과보상금 사용 계획 집행지침에 '사업기간 종료 후 최종 회계감사에 따라 지급된 성과보상금 중 목적 외 사용 및 미집행금이 확인될 경우 관련 성과보상금을 환수할 수 있다'는 내용을 신설했다.
복지부 보험급여과는 "대형병원이 자율적으로 설정한 외래진료 감축과 중증진료 강화, 지역 의료기관과 협력네트워크 구축 활성화, 의료질 향상 계획에 대해 연차별 사전 일괄보상, 사후 성과평가 결과에 따른 차등 보상을 하고자 한다"며 "다만, 시범사업 기간 중 모니터링 결과를 분석 평가해 사업 모형 개선이 필요한 경우 상호 협의해 개선된 모형의 시범사업을 수행해야 한다"고 말했다.
시범사업은 복지부가 총괄하며 심사평가원이 성과보상금 산정과 성과 평가, 지침 관리, 위원회 운영, 모니터링과 효과 평가 그리고 건강보험공단이 성과보상금 지급과 시범사업 중단에 따른 성과보상금 환수 역할을 담당한다.
