"DLBCL 최초 이중항체 '컬럼비' 약가·편의 CAR-T 비견"
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"DLBCL 최초 이중항체 '컬럼비' 약가·편의 CAR-T 비견"
  • 문윤희 기자
  • 승인 2024.07.09 06:36
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'완전 관해율 60%' 컬럼비, 급여 잰 걸음 속 임상 통한 이점 앞세워
고영일 교수, "고식적 항암제 평가 방식과 다른 기준으로 평가 필요"

급속도로 신약의 진입이 빨라지고 있는 미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse Large B Cell Lymphoma, 이하 DLBCL) 영역에 계열 최초 CD20·CD3 이중특이항체치료제 컬럼비(글로피타맙)가 등장하며 시장 평정의 첫 발자국을 떼었다. 

문제는 급여 진입인데, CAR-T 치료제 킴리아(성분 티사잔렉류셀)가 선점한 영역에 또 다른 고가 약제의 진입이라는 숙제를 제약사와 정부가 어떻게 풀어낼 지도 관전 포인트다. 

임상적으로 컬럼비는 많은 이점을 갖췄다는 평을 받고 있다. 재발이 잦고 공격적인 질환의 특성상 높은 관해율을 보이지 못했던 3차 치료 영역에서 완전관해율 40%라는 결과치를 보였고, 무엇보다 CAR-T 보다 비교적 낮은 약가와 명확한 투약기간(최대 12주)으로 환자 편의를 높였다는 점이다. 

치료효과와 상대적으로 낮은 약가, 치료 편의성까지 갖췄지만 이런 장점이 환자들에게 전달되기 위해서는 '급여 진입'이라는 관문을 넘어야 한다. 

마침 컬럼비를 수입, 판매하는 한국로슈가 국내 급여시장 진입을 위한 시동을 켰다. 의료현장에서 컬럼비의 수요와 국내 DLBCL 치료 환경 변화, 혈액암 치료제의 급여 진입에 대한 이야기를 담기 위해 고영일  서울대암병원 혈액종양내과 교수와 인터뷰를 진행했다.

이번 인터뷰는 한국제약바이오기자모임과 공동으로 진행됐으며 뉴스더보이스는 서면 답변서를 정리해 올린다. 다음은 주요 질의와 답변을 모은 일문일답.

고영일  서울대암병원 혈액종양내과 교수
고영일  서울대암병원 혈액종양내과 교수

-미만성 거대 B세포 림프종은 비호지킨 림프종 중에서도 가장 흔하게 나타나는 질환으로 알고 있는데, 어떤 질환인지 간략히 설명 부탁드린다.

미만성 거대 B세포 림프종(Diffuse Large B Cell Lymphoma, 이하 DLBCL)은 가장 대표적인 림프종이다. 림프종의 대부분을 차지하는 비호지킨 림프종 중에서 B세포 림프종이 T세포 림프종보다 약 4배가량 많으며, B세포 림프종 중에서도 가장 많은 비율을 차지하는 질환이 바로 DLBCL이다. 

림프종은 각 종류마다 진행되는 속도가 천차만별로, 천천히 진행되는 림프종부터 급속도로 진행되는 림프종까지 스펙트럼이 넓다. 이 중 DLBCL은 진행 속도가 빠른 공격성 림프종에 해당한다. 치료를 제대로 받지 못하면 급격하게 사망까지 이를 수 있다.

-현재 DLBCL 치료법은 어떻게 정립돼 있는지 궁금하다. 국내와 해외 치료 전략에 차이가 있는 부분은 무엇인지 설명 부탁드린다.

현재로서는 DLBCL 1차 치료에 맙테라(성분 리툭시맙) 기반의 R-CHOP을 주로 사용하고 있다. 전체 환자 중 R-CHOP으로 완치될 수 있는 사람은 60%고, R-CHOP으로 완치되지 않아 후속 치료를 받아야 되는 환자들이 40% 수준이다. 이러한 40% 환자에 대한 국내외 치료법은 접근성 측면에서 큰 차이가 있다.

미국, 유럽의 경우에는 R-CHOP 치료 이후 환자 예후가 나쁜 경우, 2차 치료로 CAR-T를 바로 사용할 수 있다. 반면 우리나라는 DLBCL 2차 치료에 오래된 기존 치료제만 사용할 수 있으며, 아주 효과적인 치료제는 마련되어 있지 않은 상황이다. 기존 치료제로 2차 치료를 진행하는 경우, 자가조혈모세포이식 등의 치료를 포함해도 완치율은 10% 수준에 그친다. 따라서, 2차 치료가 필요한 환자의 대다수는 결국 3차 치료까지 넘어가게 된다.

-컬럼비와 같은 이중특이항체 치료제가 시장에 나왔다. 1차 치료제로 사용될 가능성이 있는지?

컬럼비를 비롯한 로슈의 이중특이항체 치료제들 모두 1차 치료에서부터 사용될 가능성이 있다. 관련 데이터들이 지속적으로 발표되고 있어서, 아마 치료 전략에 변동이 생길 것이라고 본다. 항체-약물접합체(이하 ADC) 치료제인 폴라이비(성분 폴라투주맙 베도틴)와 R-CHP 병용요법에 대한 긍정적인 연구 데이터를 기반으로, 해외에는 1차 치료 요법으로 사용되고 있는 곳도 있다.

-ASCO 2024에서 컬럼비 연구자 주도 임상연구를 발표하셨다고 들었다. 여러 치료제 중 컬럼비에 관심을 갖고 연구자 주도 임상을 진행하신 배경이 무엇인지 궁금하다.

림프종 치료에서 가장 큰 혁신은 맙테라의 등장으로, 항체를 다른 항암제와 병용해 사용하면서 치료 성적을 월등히 개선했다. 그런데 이러한 맙테라를 업그레이드한 이중특이항체 치료제인 컬럼비가 등장한 것이다. 새로운 이중특이항체 치료제인 컬럼비를 다른 치료제와 병용하여 사용할 경우 치료 성적을 더 향상시킬 수 있을 것이라고 판단했다. 

이에 컬럼비와 포셀티닙+레날리도마이드 병용요법을 시도했으며, 예상보다 더욱 좋은 결과를 확인했다. 컬럼비가 갖고 있는 장점에 더해, 다른 치료제와의 병용요법으로 시너지를 나타낸 것이다. 로슈에서도 컬럼비와 또 다른 치료제의 다양한 병용요법을 통해 치료 성적 한층 더 개선하기 위한 시도를 하고 있고, 상당히 성공적인 결과를 확인하고 있는 것으로 알고 있다.

-컬럼비 연구자 주도 임상에 대해 국내외 연구진들 사이에서는 어떤 평가가 있는가?

현재 컬럼비 연구자 주도 임상은 국내 17개 기관에서 80명 이상의 환자들을 대상으로 진행하고 있으며, 등록이 7월 초 종료됐다. 전국의 많은 림프종 전문의들이 참여해 처방했을 때 만족도가 높은 상황이며, 환자들 역시 임상을 통해 새로운 삶을 살게 되어 굉장히 만족하고 있다.

연구자 주도 임상에서 현재 추정되는 반응률이 90%, 완전 관해율이 60% 이상으로 데이터가 상당히 좋게 확인되고 있기 때문에, 해외 연구진은 물론이고 다른 회사들도 굉장히 많은 관심을 보이고 있다.

이는 앞선 CAR-T 임상연구에서 관찰된 수치 대비 높은 치료 반응률이다. 추후 컬럼비가 적절한 약제와 병용요법으로 사용된다면, 단독요법에서 확인한 효과보다 훨씬 좋은 결과를 보여줄 것으로 예상한다. 우수한 데이터를 확인할 경우, CAR-T 세포치료제 보다 선호되는 치료 요법으로 처방될 수 있을 것이다. 

-컬럼비가 가지고 있는 임상적 강점과 진료 현장에서 컬럼비의 역할은 무엇인가? 

최근 DLBCL에서 효과적인 치료 옵션이 다양하게 개발되고 있는데, 그 중에서도 컬럼비의 가장 큰 장점은 치료제만 준비되어 있다면 당일이라도 환자한테 빠르게 투약할 수 있다는 것이다.

또한 안전성 프로파일이 무난해서 부담 없이 처방할 수 있다는 것도 큰 장점이다. 기존에 사용하고 있던 항암제와 유사한 마음으로 친숙하고 편하게 처방할 수 있다. 물론 유의미하게 좋은 데이터를 확인했다는 점 역시 컬럼비의 가장 큰 장점이다.  

-컬럼비는 CAR-T에 비해 비교적 치료 횟수가 많은 편인데, 편의성 측면에서 우위가 있다고 생각하는지.

일반적으로 림프종을 비롯한 암 환자들에게는 정기적인 항암 치료를 받기 위해 병원에 내원하는 것은 불편하면서도 익숙한 일이다. 그럼에도 환자들은 병원을 내원하면서 병이 호전되는 것을 느끼면 언제 치료가 종료될 수 있는지 묻는다. 컬럼비의 여러 장점 중의 하나는 치료 횟수가 고정되어 있다는 점이기 때문에, 환자들에게는 추가적인 이점이 된다.

컬럼비는 고정투약기간 동안 투여하면 되기 때문에 치료의 끝이 정해져 있고, 12주기만 치료하면 된다고 말씀드리거나 혹은 8.3개월만 치료하면 끝낼 수 있다는 점을 설명드리면 환자분들이 굉장히 좋아하신다.

-컬럼비와 CAR-T를 두고 치료 옵션을 선택할 때 어떤 부분을 고려하는지 궁금하다. 

CAR-T와 이중특이항체를 완전한 경쟁 구도로 보기는 어려운 측면이 있다. CAR-T는 CD19 라는 항원을 표적하고, 컬럼비를 비롯한 이중특이항체는 CD20를 표적하고 있는 만큼 상호 보완적인 관계다. 

CAR-T 치료에 실패한 환자가 컬럼비를 사용해서 완치될 수 있고, 컬럼비에 실패한 환자가 CAR-T 치료로 완치될 가능성이 있다. 두 가지 치료 옵션 중에 어떤 옵션을 먼저 사용할 것인지에 대한 결정은 각 병원의 상황에 따라서도 달라질 것 같다. 

현재 CAR-T 치료를 할 수 없는 병원도 있고, CAR-T 제조가 아무리 빠르게 이루어져도 최소한 한 달 정도가 소요되기 때문에 치료제를 기다리는 동안 환자 상태가 급격히 나빠질 수도 있다. 즉, CAR-T로 치료를 받을 여건이 안 되는 경우에는 이중특이항체인 컬럼비를 선호할 것이다. 반면 환자가 충분히 치료를 기다릴 여유가 있고, 병원이 CAR-T로 치료할 수 있는 환경이라면 CAR-T를 먼저 고려할 수 있다.

-안전성 측면에서 컬럼비와 CAR-T 세포치료제가 어떠한 차이를 보이는지 설명 부탁드린다.

CAR-T의 가장 잘 알려진 부작용은 사이토카인 방출 증후군(Cytokine Release Syndrome, CRS)이다. 임상 시험의 객관적 데이터에 따르면, 컬럼비에서 확인된 CRS 발생률은 CAR-T 세포치료제 대비 적었고, 특히 심각할 수 있는 등급(Grade 3)의 CRS는 CAR-T 세포치료제군의 절반 미만으로 나타났다. 

-DLBCL 1차 치료에 어떤 치료제를 사용하는 것이 가장 좋다고 생각하시는지 의견 부탁드린다. 

현재로서는 이중특이항체 컬럼비를 병용하는 복합항암화학요법이 DLBCL 1차 치료에서 객관적으로 가장 좋은 데이터를 가지고 있다. 

최근에는 1차 치료의 완치율을 높이기 위해 이중특이항체와 ADC 치료제의 병용요법, 이중특이항체와 고식적 항암제의 병용요법 등 여러 치료 전략들이 시도되고 있다. 점차 DLBCL의 치료 전략은 이러한 방향으로 변화해 나갈 것으로 전망한다. 

발병 초기에 질환이 완치될 수 있다면, 후속 치료를 필요로 하는 환자들이 줄어듦으로써 환자 개인뿐만 아니라 사회경제적으로도 큰 혜택이 될 수 있다. 새로운 치료 요법들에 고가의 비용이 필요하더라도 국가에서 지원해야 하는 이유다. 

-비급여 상황에서 컬럼비를 처방하는 것에 대해 환자들이 갖는 어려움은 무엇인가?

컬럼비는 CAR-T 세포치료제 대비 매력적인 약가가 책정되었음에도, 비급여 상황에서 사용하기에는 환자들의 경제적 부담이 상당히 높다. 하지만, CAR-T 치료제 대비 낮은 약가가 책정된 만큼 국가에서 보험 급여 적용시 상대적으로 재정 부담이 적을 것으로 본다. 보험당국의 입장을 대변할 수는 없겠지만, 컬럼비는 급여 적용을 통해 접근성을 강화할 수 있는 최소한의 근거를 갖춘 치료제라고 생각한다. 

-DLBCL 치료 분야의 신약 도입에 대해, 정부에 전하고 싶은 메시지가 있다면 말씀 부탁드린다.

CAR-T 세포치료제가 치료 환경에 처음 도입되던 시기부터, 급여 심사 기준이 변화해야 한다고 생각했다. 특히, 최근 혈액암 치료 환경에 ‘완치율’을 높이는 여러 치료제가 등장하고 있는 만큼, 기존의 고식적 항암제의 평가 방식과 다른 기준으로 평가돼야 한다고 본다. 

혈액암이 완치된 환자들은 다시 사회에 복귀할 수 있고, 젊은 환자들은 사회에서 노동이 가능한 생산 인구로써 우리 사회에 큰 기여를 할 수 있다. 완치의 가능성을 높이는 혈액암 치료제를 평가할 때, 보험당국에서도 이러한 부분을 반드시 고려해주시기를 간곡히 바란다. 

-마지막으로 DLBCL 환자들에게 전하고 싶은 메시지가 있다면?

림프종 환자분들께 항상 하는 이야기이지만, 최근 굉장히 효과적인 새로운 치료법들이 속속 등장하고 있다. 예전에는 재발한 경우 시한부라고 생각하고 굉장히 낙담하는 분들이 많았는데, 지금은 좋은 치료제들이 많이 개발이 되고 있다. 

아직 치료제 접근성은 해결해야 될 문제이지만, 새로운 치료제를 투약 받을 가능성이 높아지고 있는 상황인 만큼 낙담하지 않으셨으면 좋겠다. 희망의 끈을 놓지 말고 의료진과 항상 최선의 치료를 같이 고민하자는 말씀을 드리고 싶다.

<컬럼비 임상 정리>

컬럼비는 2가지 이상의 전신요법 후 재발성 또는 불응성 DLBCL 환자 155명을 대상으로 진행한 임상1/2상 NP30179 연구에서 완전관해율(CR) 40%,  전체반응률(ORR) 81%를 나타냈고, 완전관해에 도달한 환자들의 반응 지속기간 중앙값은 26.9개월(18.4-NR)을 보였다. 이들 환자 중 67%는 18개월 동안 완전관해가 지속됐다. 

최근 유럽혈액학회(EHA 2024)에서 발표된 STARGLO 3상 연구는 한 가지 이상의 전신 치료 후 자가조혈모세포 이식이 불가능하거나, 2가지 이상의 전신 치료를 받은 재발성 또는 불응성(relapsed or refractory, R/R) 미만성 DLBCL 환자를 대상으로 컬럼비와 젬시타빈+옥살리플라틴(GemOx) 병용요법이 리툭시맙+GemOx 병용요법  대비 사망 위험을 41% 낮추는 결과를 도출하며 OS개선이라는 결과를 도출했다. 

해당 임상은 R-CHOP 치료 이후 재발하거나 실패한 환자 등 예후가 좋지 않은 환자들을 대상으로 진행됐다. 주목할 부분은 2차 치료를 받은 환자  40%(62/155), 3차 이상 치료를 받은 환자들은 60%(93/155), CAR-T 치료를 받은 환자 1/3이 포함돼 실제 임상 현장에서 투여 대상이 되는 환자들이 포진됐다. 

 



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