특발성폐섬유증치료제인 피레스파정이 내일(3일)부터 건강보험 적용을 받게 됐다. 암환자 교육상담료도 급여 전환되고, 희귀난치질환 산정특례 대상은 대폭 확대된다.
보건복지부 건강보험정책심의위원회는 2일 오후 전체회의를 열고 이 같이 결정하거나 정부로부터 추진계획을 보고받았다.
◆특발성폐섬유증치료제 급여=건정심은 위험분담제가 적용된 '피레스파정'에 건강보험을 적용하기로 의결했다. 상한가는 정당 5750원. 급여는 3일자 진료분부터 적용된다.
복지부는 피레스파정 급여화에 따라 환자의 월 투약비용이 약 130만원에서 10만원 수준으로 경감될 것이라고 설명했다.
◆암환자 교육상담료 등 급여=건정심은 4대 중증질환 보장강화에 맞춰 암환자 교육상담료, 바이오리엑턴스 심기능 측정, 신장이식 환자를 위한 HLA 항체 동정검사 등 3개 항목에 대해서도 급여를 적용하기로 결정했다.
암환자 교육상담료는 암환자의 질병 및 치료과정에 대한 이해를 높여 결과적으로 치료 순응도를 개선하는 장점이 있다. 이미 다수 병원에서 실시하고 있으며, 건강보험 적용 요구도 높았다.
앞으로 급여 적용되면 환자 부담은 최고 9만원 대에서 1000원 대로 낮아지게 된다. 복지부는 항암치료, 방사선 치료, 수술 치료 등 치료 방법별로 맞춤형 교육 상담이 이뤄질 것으로 기대된다고 밝혔다.
또 바이오리엑턴스 비침습적 심기능 측정은 손쉽게 심박출량을 모니터링 할 수 있지만 대체 가능하다는 점을 고려해 본인부담률 80% 선별급여를 적용하로 했다.
복지부는 이번 보장 강화로 연간 37만명의 환자가 혜택을 받을 것으로 예상되며, 연간 105억원의 보험재정이 추가 소요될 것으로 예상된다고 밝혔다.
아울러 건정심은 의료행위전문평가위원회 평가를 거친 신의료기술 중 풍선카테터 부비동 수술, 테이코플라닌 약물 정량검사 등 2개 항목에 대해서도 급여 결정했다. 급여는 이달 이후 고시 개정을 통해 시행될 예정이다.
◆당뇨 소모품·장애 보장구 급여확대=건정심은 가정에서 사용하는 당뇨병 환자 소모품을 확대 지원하고, 장애인 보장구 급여품목을 늘리면서 동시에 기준금액을 인상하는 방안도 함께 논의했다.
우선 제1형 당뇨병(일명 소아당뇨) 환자(5만명)에게 지원되는 당뇨병 환자 소모품은 인슐린을 투여하는 당뇨병 환자(36만명)로 지원대상이 확대된다. 19세 미만 소아청소년과 임신성당뇨의 경우 인슐린 투여여부와 상관없이 지원된다.
지원대상 소모품도 현행 혈당측정 검사지(1형 당뇨병 지원 중)에서 채혈침과 인슐린 투여를 위한 인슐린주사기, 펜인슐린바늘까지 추가된다.
또 장애인보장구 중 의료적 필요성이 있는 욕창예방매트리스, 욕창예방방석, 전․후방 지지워커, 이동식 전동리프트에 대해서도 급여가 확대 적용된다.
맞춤형 휠체어나 특수 컨트롤러, 시각장애용 독서확대기 또는 점자정보단말기, 청각장애인용 영상전화기 또는 화재경보시스템 등에 대해서는 내년 중 관련단체 등과 함께 검토해 급여 확대 추진할 예정이다.
아울러 급여적용 이후 기준금액이 변동되지 않아 현실가격과 차이가 나는 문제를 해소하기 위해 보청기(34만원→131만원), 맞춤형 교정용 신발(22만원→25만원), 의안(30만원→62만원) 등의 기준금액을 인상하고, 짧은 다리 보조기와 발목관절기는 품목을 세분화 해 기준금액을 달리 적용하기로 했다.
이밖에 기타 57개 품목(흰지팡이 등)에 대해서는 기존 연구용역결과와 관련단체 의견 등을 수렴해 내년부터 단계적으로 인상 추진한다.
또 15세 미만 아동에 대해서는 양측에 보청기를 급여화 하고, 수동휠체어 지급대상을 1~2급 심장 및 호흡기 장애인에게도 확대 지급한다.
복지부는 당뇨병 환자 소모품 확대지원으로 약 36만명, 장애인 보장구 급여확대로 7만명 이상이 혜택을 볼 것이라고 전망했다. 또 이에 따른 추가 소요재정은 당뇨병 소포품 확대 319억~381억원, 장애인 보장구 급여확대 178억원 규모로 추산했다.
복지부는 국민건강보험법 시행규칙 개정 등 법령정비를 거쳐 오는 11월 15일부터 시행할 예정이라고 했다.
◆희귀질환 산정특례 확대=복지부는 그동안 질병코드가 없거나 진단이 불분명해 제외됐던 극희귀질환과 상세불명 희귀질환에 대해서도 특례를 확대 적용하는 방안을 마련해 건정심에 보고했다. 산정특례 대상이 되면 본인부담률이 10%로 경감된다.
극희귀질환은 희귀질환 중 전 세계적으로 그 수가 매우 적거나, 질병 코드가 없는 희귀질환을 말한다. 또 상세불명 희귀질환은 꾸준한 진단 노력에도 불구하고 병명을 확정 짓지 못하거나 진단이 불명확한 희귀질환을 의미한다.
적용방안을 보면, 먼저 앞으로 극희귀질환자 특례 코드를 신설해 극희귀질환을 진단할 수 있는 특정 요양기관을 통해서 산정특례 등록을 할 수 있도록 조치할 예정이다.
희귀질환 특수 클리닉 또는 협진체계를 갖추고 유전 상담이 가능한 5년 이상의 전문의가 상근하고 있는 종합병원급 이상 요양기관이 특정 요양기관으로 지정된다.
또 진단이 명확하지 않은 환자는 희귀질환 전문가 위원회를 통해 환자별로 임상 경과에 대한 심사를 실시, 상세불명 희귀질환에 부합할 경우 특례를 부여하기로 했다. 이를 위해 질병관리본부에 국내 희귀질환 전문가로 구성된 전문위원회를 두고, 환자별 사례 심의의 전문성과 일관성을 확보할 예정이다.
복지부는 이번 조치로 연간 최대 1만~1만8000명의 극희귀질환자 및 상세불명 희귀질환자가 혜택을 받을 것으로 예상된다고 추계했다. 시행은 관련 고시 개정 및 특정 요양기관 선정 등 준비기간을 거쳐 내년 3월을 목표로 하고 있다.
이와 함께 올해 12월부터는 선천성 심장질환 12종이 특례 대상 희귀질환으로 지정돼 약 6800명이 혜택을 받게 된다.
대상은 완전 대혈관 전위, 수정 대혈관 전위, 방실중격결손, 활로4징, 대동맥폐동맥 개창, 삼천판 폐쇄, 엡스타인 기형, 대동맥판막 하부협착, 선천 완전 방실 차단, 대동맥 축착, 대동맥 폐쇄, 대동맥판막 상부협착 등이다.
복지부는 이번 희귀질환 산정특례 확대로 연간 25억7000만~33억7000만원의 보험 재정이 추가로 소요될 예정이며, 그동안 고비용을 부담하고 있던 희귀질환 특례 사각지대가 거의 해소될 것이라고 기대했다.
