환자단체 "보험당국이 명확히 지침 내줘야"
"2018년 12월부터 투여하기 시작했어요. 그런데 급여기준을 가지고 가서 문의했더니 병원에서는 급여일(2020년1월) 이후 기간부터 외래 장기처방이 인정된다며 2개만 처방해 줬어요."
중증아토피연합회에 종종 들어오는 민원이다. 사노피아벤티스코리아의 성인 중증아토피피부염치료제 듀피젠트(두필루맙)는 논란을 거듭한 끝에 올해 1월부터 건강보험이 적용되고 있다. 권장용법은 첫회 600mg을 투여하고, 이후 2주 간격으로 300mg을 투여하도록 돼 있다.
급여기준도 이를 토대로 마련됐는데, 약값이 비싼만큼 비교적 깐깐하게 만들어졌다는 평가다. 그런데 병원마다 급여기준을 달리 해석하고 있다는 민원이 환자단체에 급여 적용이후 심심치 않게 들어오고 있다.
관련 급여기준 규정부터 보자. 듀피젠트는 원내처방을 원칙으로 하고, 퇴원 또는 외래 때 1회 처방기간을 최대 4주분까지만 하도록 제한하고 있다. 2주 단위로 투약하니까 300mg 2개를 넘지 말라는 얘기다.
물론 예외는 있다. 최초 투약일로부터 24주 이후 안정된 질병활동도를 보이고 부작용이 없으면 최대 8~12주까지 처방할 수 있도록 정했다. 최대 3개월까지 외래 처방을 인정해 준 것인데, 정작 이 예외규정이 급여시행 초기 혼란의 주범이 되고 있다.
최초 투약일 기산점을 환자들은 당연히 표현 그대로 '최초 투약일'로 이해하고 있는데, '급여개시 후 최초 투약일'부터 24주로 해석하는 의사들이 나타나고 있기 때문이다. 이는 병원들이 약품비 삭감을 우려해 방어적으로 처방 가이드라인을 운영한 영향으로 풀이된다.
박조은 중증아토피연합회 대표는 "비급여 때부터 장기간 투약한 환자들이 적지 않은데 의료기관마다 급여기준을 달리 해석해서 혼란이 발생하고 있는 게 사실이다. 주치의를 바꿨을 때 이전 투약이력을 고려하지 않는 경우도 있었다"고 상황을 설명했다.
박 대표는 이어 "사실 비급여 투약이력은 관리되지 않기 때문에 입증하기 어려운 측면이 있고 삭감을 걱정하는 마음도 이해한다. 하지만 엄연히 투약이력이 존재하는 데도 급여기준을 지나치게 보수적으로 해석하는 건 합당치 않다. 병원마다 기준을 임의대로 달리 해석하는 것도 문제"라면서 "이 부분은 보건복지부나 심사평가원이 지침 등을 통해 시급히 교통정리해 줘야 할 사안"이라고 지적했다.
박 대표는 또 "다른 이슈이지만 코로나19가 확산되면서 환자들이 의료기관 방문을 꺼린다. 그래서 당분간만이라도 자가투여 처방이 가능하도록 바꿨으면 좋겠다는 의견도 나오고 있다"고 했다.
이에 대해 보건복지부 관계자는 "급여 개시일로부터 24주가 지나면 자연스럽게 해결될 수 있는 쟁점인 것 같긴한데 꼼꼼히 들여다보겠다. 코로나19와 관련해서는 많은 요구가 들어오고 있다. 우선순위를 정해 검토하고 있다"고 말했다.
